腸糞性穿孔的相關(guān)解析

肛腸科編輯博禾醫(yī)生

82次瀏覽發(fā)布時(shí)間：2021-08-18 11:57:02

【概述】

結(jié)腸糞性穿孔1972年Bauer報(bào)告4例，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)共25例，之后文獻(xiàn)中有病例報(bào)道。1990年Serpell統(tǒng)計(jì)1984~1990年世界文獻(xiàn)共64例，1995年報(bào)告3例。腸糞性穿孔的發(fā)病率不詳，但根據(jù)尸體解剖，發(fā)病率大于5%。

【病因?qū)W】

慢性便秘是糞性潰瘍的主要病因。其發(fā)病機(jī)理(1)腸內(nèi)干糞塊直接壓迫腸粘膜，使粘膜發(fā)生壓迫性缺血壞死，形成潰瘍或穿孔②大量糞塊堆積在腸內(nèi)使腸管高度擴(kuò)張，腸內(nèi)壓力上升，超過腸壁毛細(xì)血管散壓，特別是膜緣對(duì)側(cè)腸壁，腸壁缺血和壞死③糞塊引起的機(jī)械性腸梗阻，腸內(nèi)壓力上升引起的直接穿孔，特別是腸壁發(fā)生病變時(shí)。糞塊的作用使腸腔擴(kuò)張，內(nèi)壓高于腸壁毛細(xì)血管灌注壓力時(shí)，特別是對(duì)于系膜邊緣，首先發(fā)生潰瘍，然后開孔。糞性穿孔多發(fā)生在乙型結(jié)腸和直腸乙型結(jié)腸的交界處，因此在這里容易形成糞塊的結(jié)腸遠(yuǎn)端橫結(jié)腸中段血液供給差的乙型結(jié)腸和直腸乙型結(jié)腸外管腔最窄，腸腔壓力達(dá)到0.49~1.81kPa(5~100cmH2O)。

【病理變化】

糞性潰瘍有①發(fā)生在梗阻病變近端的某個(gè)部位②糞塊直接壓迫形成。潰瘍的形狀往往與嵌塞糞塊的形狀相似。潰瘍深度超過粘膜，多發(fā)。穿孔發(fā)生在潰瘍的中部，呈圓形或卵圓形。組織學(xué)顯示缺血性壞死和炎癥反應(yīng)。Grinvalsky的描述是腸粘膜被糞塊壓扁，粘膜缺血壞死形成單發(fā)或多發(fā)的潰瘍病灶，其輪廓與相鄰的糞塊形狀相似。鏡下看粘膜剝離，組織缺血壞死和程度不同的炎癥反應(yīng)。上述病理特征是區(qū)分SP和結(jié)腸特發(fā)性穿孔的主要依據(jù)。臨床上兩者都有便秘史，但后者穿孔呈撕裂狀，腸粘外翻，組織病理檢查正常。

由于糞性穿孔結(jié)腸留有大量糞塊，一些患者多發(fā)穿孔(21%)，組織炎癥和壞死過程不僅僅是穿孔區(qū)域，穿孔處于開放狀態(tài)，保守治療難以治愈。

【臨床表現(xiàn)】

SP容易發(fā)生在老年人身上，腹痛一般從左下腹開始，逐漸累及腹部，排便活動(dòng)突然腹痛惡化，接受診察時(shí)有腹膜炎的表現(xiàn)。大約1/3的患者因腸內(nèi)大量糞塊在腹部接觸塊。一半的患者在腹部x線平片上有隔離氣體，有時(shí)可以看到糞便的影子和鈣糞的影子。診斷性腹穿有助于了解腹膜炎的性質(zhì)。SP缺乏特異的臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診率低，Serpell統(tǒng)計(jì)僅為11%。提高術(shù)前確診率的關(guān)鍵是充分認(rèn)識(shí)本病，Serpell建議老年腹膜炎患者病前有慢性便秘史，腹部可接觸塊，腹部x線平片有隔離氣體和糞塊的影響時(shí)，必須考慮結(jié)腸糞性穿孔。

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