腫瘤合并心律失常的化療策略
心血管內(nèi)科編輯
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惡性腫瘤取代了心血管疾病，成為我國城鄉(xiāng)居民的首要死因臨床上，集惡性腫瘤和心臟病于一體的情況也不少見，治療變得復雜基于此，國際上近年來新興的學科DD腫瘤-心臟學或心臟-腫瘤學誕生，主要關注惡性腫瘤的心血管表現(xiàn)和惡性腫瘤治療過程中心血管并發(fā)癥的診治本文通過病例分析，探討惡性腫瘤合并心律異常時的化療戰(zhàn)略北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科葛郁平，診斷手術治療患者，女性，51歲活動后氣短，外院行心包開窗術，引流大量血性心包積液2013年7月某日上廁所時，患者突然暈倒，伴隨意識喪失、二便失禁，進入我院急診，糖類抗原(CA)125為92.7U/ml(上升)，組織多肽特異性抗原(TPS)200.63U/L(上升)胸部CT顯示右心室內(nèi)腫物、心包大量積液超聲波心動圖表示右心房破裂冠狀病毒（冠脈）造影顯示右冠脈-右心房瘺、冠脈各主要分支未見阻塞性病變2013年7月22日急診全身麻醉開胸檢查+右心房腫瘤切除，右心房壁重建術，術后病理顯示右心房血管肉瘤分析，血管肉瘤是最常見的心臟原發(fā)性惡性腫瘤，容易發(fā)生在30~50歲，發(fā)生在任何心腔中，右心室多見(約93%)治療以綜合治療分析治療為主，多推薦手術切除輔助化療和放射治療研究表明，先化療后手術效果良好，但術前很難診斷心臟腫瘤該患者因心房破裂選擇急診手術手術切除腫瘤，可緩解心梗癥狀，改善心臟血流動力學，減少猝死風險，改善心臟功能術后應考慮輔助化療或放射治療術后發(fā)生心律失常的患者術后心率為40~100次/分鐘，收縮壓力/舒張壓力為86~109mmHg/46~67mmHg，24小時動態(tài)心電圖(Holter)，陣發(fā)性房抖，邊界區(qū)心律，房間早，房間早，房間早分析惡性腫瘤患者心律失常的發(fā)生率尚未報告在北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2005-2015年住院患者中，心律失常的發(fā)病率為2.38%，但由于臨床實踐中許多不需要處理的輕微心律失常通常不予診斷，實際發(fā)病率被大大低估惡性腫瘤患者心律失常的原因包括年齡增長(心臟功能下降、心臟傳導系統(tǒng)纖維化)、化療藥物傳導(林環(huán)類、紫杉類等)、術分析后并發(fā)、放療損害(心臟傳導系統(tǒng)損害)、腫瘤末期(繼發(fā)貧血、電解質(zhì)障礙等)許多患者因上述病因混合作用，如該患者心律失常主要與原發(fā)病、術后并發(fā)等有關據(jù)國內(nèi)文獻報道，在惡性腫瘤合并的心律失常中，發(fā)病率從高到低依次為右束支導阻滯(17.4%)、竇性心動過速(17.1%)、冠狀竇心律(17.1%)、室性早搏(室早、11.4%)、竇性心動過慢(10.0%)、房性早搏(房早、9.5%)、左前分支阻滯(4.2%)、心房顫動(房顫動、4.0%)等本例患者術后發(fā)生陣發(fā)性房顫、室早、房早、R-R期延長等多種心律異常，綜合分析存在竇房結(jié)功能障礙，為起搏器設置的I類適應證，但被患者和家屬拒絕的房顫考慮與右心房手術有關，具有抗凝固指征，華法林口服抗凝固腫瘤復發(fā)，2013年9月超聲心動圖顯示心房腫物復發(fā)，考慮腫瘤復發(fā)，計劃進行姑息性化療分析該患者為心臟原發(fā)惡性腫瘤、手術經(jīng)驗、術后并發(fā)惡性心律異常，建議在全身化療前全面徹底評價心臟形態(tài)和功能，從以下三個方面著手第一，病史詢問:①基礎冠狀病、心律失常、心肌病、心臟功能②心血管分析疾病的危險因素和血脂、吸煙史、腦血管、糖尿病、腎臟病等相關血管疾?、坌募?、胸悶、胸痛、黑色、活動耐力下降等自覺癥狀第二，體格檢查:①生命體征，如血壓、心率、脈搏、血氧飽和度②其他，如心肺、血管和下肢檢查第三，輔助檢查:①血電解質(zhì)(特別是血鉀)、甲狀腺功能、心肌酶和氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)②無創(chuàng)性檢查，如心電圖、Holter、超聲波心動圖、冠脈CT③有創(chuàng)造性檢查，如冠脈造影、必要時行電生理檢查化療前心臟評估，化療前，患者心臟相關檢查結(jié)果如下血鉀3.9mmol/L心肌酶的三個項目(-)NT-proBNP為476pg/ml(升高)總膽固醇（TC）4.90mmol/L，總甘油三酯（TG）7.61mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.72mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.24mmol/L糖化血紅蛋白(HbA1c)6.0%甲狀腺功能正常超聲心動圖示右心房修補術后，右心房內(nèi)可見分葉塊狀影，大小35mm×18mm，雙房增大，輕中度三尖瓣封閉不全，左心房射血分數(shù)(LVEF)73%Holter表示邊界區(qū)的逸搏心律和加速性邊界區(qū)的心律，偶然看到竇性心律和竇性的獲得，R-R期間最長為2.2秒(2秒以上共計58次)房間早，房間早，房間早，房間早，房間性心動過快(房間速度)，房間早，房間早，房間早分析化療前的心臟評價結(jié)果如下①形態(tài):術后右心房再次出現(xiàn)塊影②心律:R-R長間歇、邊界區(qū)逸搏心律、房性早搏、室性早搏等多種心律異常③功能:心臟收縮功能正常術后心房腫瘤迅速復發(fā)，無法分析耐二次手術，應進行全身姑息性化療，但術后出現(xiàn)嚴重慢性心律異常，有放入起搏器的I類適應證對于心房血管肉瘤，目前常用的化療藥物如林環(huán)、杉類具有誘發(fā)心律異常的毒副作用(林環(huán)類主要是心功能不全，但紫杉類是竇性心動緩慢、房間傳導阻滯、室性心動過速等)如果不事先處理惡性心律失常，化學療法中或化學療法后，原心律失常惡化或心源性猝死的可能性很高糾正心律失常，考慮化療，患者于2013年10月31日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房行永久起搏器置入術(VVIR)術后復查心電圖，提示起搏心律，心率(HR)60次/分在治療中加入門冬氨酸鉀鎂，繼續(xù)凝固、利尿(螺內(nèi)酯和呋塞米)2013年11月1日回到我科，胸腹盆增強CT，全身骨顯示右心房新發(fā)腫塊(3.0cm×2.5cm)，右心房壁不規(guī)則增厚，雙肺多個轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)(最大1.6cm×1.3cm)，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，未見骨轉(zhuǎn)移分析患者心房腫瘤復發(fā)，雙肺轉(zhuǎn)移，病情進展為四期，下一步治療以化療為主為了避免化療藥物干擾華法林代謝，影響凝固防治效果，廢除華法林，改為皮下注射低分子肝素鈉6000AxaIU另據(jù)文獻報道，新型口服抗凝劑達比加群作為直接的凝血酶抑制劑，也可用于防止非瓣膜性房顫患者中風和全身性栓塞其優(yōu)點是藥物相互作用少，無藥物食物相互作用，無需正常進行凝血功能監(jiān)測和劑量調(diào)整，不足之處在于費用高化療期間心律失常及處理策略:2013年11月7日至2014年6月22日進行第1~6周期化療:紫杉醇140mgd1、d8、d15、28日為1周期化療期間患者再次發(fā)生陣發(fā)性房顫，HR70~100次/分鐘，無任何不適，無處理，密切觀察化療兩個周期后，復查CT顯示右心房占有率明顯減少，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤比以前減少，減少超聲波心動圖表明心臟內(nèi)沒有占有性病變評估病情部分緩解（PR）化療4、6、8周期后，評價病情均為繼續(xù)PR8周期化療結(jié)束后，長期休療停止低分子量肝素鈉，改為華法林5.25mg、qd凝固，保持標準國際標準化比率(INR)在2.0左右，期間心悸斷裂，無其他不適最后的隨訪是2015年3月，CT和超聲波心動圖沒有看到腫瘤的復發(fā)，繼續(xù)接受腫瘤內(nèi)科、心內(nèi)科的隨訪分析化療期間，患者再次發(fā)生陣發(fā)性房顫，病因是什么，需要治療？患者在心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化(腫瘤占有效果、手術發(fā)生變化)的基礎上，應用化學療法藥物后再次發(fā)生房顫，考慮到這次心律異常誘發(fā)化學療法藥物目前，化療藥物引起心律失常的機制有兩種①直接作用:化療藥物產(chǎn)生自由基，心肌細胞膜和線粒體生物膜結(jié)構(gòu)損傷和透過性發(fā)生變化②間接作用:藥物引起冠脈痙攣性收縮，引起心肌缺血化療藥物急性腫瘤細胞溶解，引起高鉀血癥、高尿酸血癥、酸中毒等化療藥物引起的胃腸反應，引起低鉀低氯堿中毒，引起心律分析異常我們總結(jié)了常用化療藥物引起的心臟毒副作用處理心律失常時，首先要確保血流動力學穩(wěn)定，其次要終止心律失常(盡可能短時間內(nèi))，最后要治療原發(fā)疾病和誘因臨床上心律異?？梢愿鶕?jù)心率慢慢分為緩慢性和快速性兩種對于前者，首先，尋找心肌缺血、電解質(zhì)紊亂(低血鉀等)、藥物(抗心律異常藥物)等可逆誘因，然后考慮是否放入起搏器進行治療后者需要注意器質(zhì)性心臟病是否合并，特別是舊心肌梗塞和心肌病合并時，心律異常多種臨床表現(xiàn)，更加致命，相應地處理也應該更加積極其次，也要尋找可逆性誘因，考慮射頻消融術、自動埋藏式除顫器等創(chuàng)造性治療手段在使用抗心律失常藥物時，注意以下原則:①先單獨使用藥物，然后聯(lián)合使用藥物②以最小劑量取得滿意的臨床療效③首先考慮降低危險性，然后考慮緩和癥狀④充分注意藥物的作用，特別是心律失常的作用常見心律失常的藥物不再說明本例患者房顫發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定，無臨床不適癥狀，根據(jù)心律失常的處理原則(右圖)密切觀察在之后的化療過程中，心律異常(房顫)也沒有對化療產(chǎn)生不良影響小結(jié)面對惡性腫瘤合并心律失常的患者，首先要重視對化療前基礎心臟狀況的把握，事先識別高危患者，排除危險當心律失常發(fā)作時，首先要穩(wěn)定血流動力學，其次要控制癥狀，有時候只需要糾正誘因加密觀察就可以解決問題化療期間盡量避免惡性心律失常引起的心源性猝死！(注:原文載于《中國醫(yī)學論壇報》http://cancer.cmt.com.cn/detail/1013531.html)溫暖示:以上資料僅供參考，具體情況請免費咨詢在線專家
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