多發(fā)性骨髓瘤骨病及其治療對(duì)策

血液內(nèi)科編輯博禾醫(yī)生

293次瀏覽發(fā)布時(shí)間：2021-08-01 13:53:02

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是以骨髓微環(huán)境中漿細(xì)胞惡性增殖為特征的B細(xì)胞惡性腫瘤，伴有骨基質(zhì)和骨小梁大量破壞，形成溶骨性骨質(zhì)破壞——骨髓瘤骨病，引起骨痛、病性骨折、癱瘓、高鈣血癥，偶爾引起神經(jīng)壓力綜合征，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院血液和腫瘤科黃仲夏

1.發(fā)生率:

MM發(fā)生率在美國為3-4/10萬人，每年有13，500名新發(fā)病者，黑人>白人，男性:女性=3:2，過去30年以400%的發(fā)生率增加，其中10%，異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞主要是原始漿細(xì)胞或幼稚漿細(xì)胞)或組織活檢證明為骨髓瘤細(xì)胞

2.血清出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白(單克隆免疫球蛋白)

有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行以下檢查:

(1)免疫分型:用患者骨髓進(jìn)行檢查，CD10、CD19、CD20等b細(xì)胞標(biāo)記表的抵抗、CD38、CD138漿細(xì)胞標(biāo)記表的抵抗率提高。

（2）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：多表現(xiàn)為14q+、del（14）、t（11；14）；

（3）β2微球蛋白：血或尿中均可升高，為預(yù)后不良的因素。尤其是血的含量，不受腎功能的影響。

鑒別診斷:

1.扭傷:有外傷史，軟組織有壓痛，x線檢查無異常。

2.骨質(zhì)疏松癥、骨折:有相應(yīng)的x線表現(xiàn)，但中老年患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或反復(fù)骨折時(shí)，應(yīng)警惕骨髓瘤骨病。注意血液免疫球蛋白和血清電泳等早期明確診斷。

3骨結(jié)核:一些患者因低熱、骨痛誤診為骨結(jié)核、骨腫瘤等，手術(shù)后骨活檢證實(shí)為骨髓腫瘤骨病。

4骨轉(zhuǎn)移癌等疾病:多伴骨形成，溶性骨缺損周圍骨密度增加，血清堿性磷酸酶明顯上升。

5.骨髓瘤骨病檢查手段:

1分x線檢查:本病診斷具有重要意義。陽性病變的部位主要是顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，四肢骨也可見。典型的表現(xiàn)有以下3種:①鑿子樣溶骨性病變，多發(fā)性類圓形透明區(qū)，是本病的特殊x線表現(xiàn)。顱骨、骨盆最容易發(fā)現(xiàn)。②彌漫性骨質(zhì)疏松癥。③病理性骨折最常見于下胸椎和上腰椎，肋骨等。

2MRI:可以在x線幾個(gè)月前發(fā)現(xiàn)骨病變。對(duì)x線疑似病例進(jìn)行核磁共振檢查，明確溶骨性病變的部位。

3 PET：有利于判斷病灶的范圍及是否活動(dòng)。

六．骨髓瘤骨病的治療對(duì)策：

1 無脊柱溶骨性病變者可適當(dāng)活動(dòng)，防止骨質(zhì)脫鈣；有脊柱病變者應(yīng)限制活動(dòng)量，以免發(fā)生壓縮性骨折。避免危險(xiǎn)的生活方式，如攀登、在冰上或浴室滑倒。

2 化療或干細(xì)胞移植

3.糾正骨痛和高鈣――雙磷酸鹽的應(yīng)用[7]：

治療骨髓瘤骨病最好的途徑是治療MM并控制高鈣。雙磷酸鹽可起到這雙重作用。打破MMC和OC的惡性循環(huán)[7]。

雙磷酸鹽是內(nèi)源性焦磷酸鹽的類似物，一碳原子取代了焦磷酸鹽中心的氧原子。這種結(jié)構(gòu)可以抵抗水解，含羥基的鏈條和鈣和骨鹽具有很高的親和力。因此，雙磷酸鹽對(duì)骨有親和力，應(yīng)用于體內(nèi)后，首先進(jìn)入骨吸收部，沉積在骨表面時(shí)被OC吸收。

雙磷酸鹽的作用:

(1)a.骨結(jié)合，直接抑制骨吸收b.改變骨基質(zhì)的活性，影響OC的活性c.抑制骨細(xì)胞的活性，消失波狀緣，抑制機(jī)動(dòng)蛋白合成，抑制溶酶體酶等酶的活性，妨礙OC對(duì)骨的吸附和再吸收d.抑制骨MP-1的分泌和骨基質(zhì)的降解E.緩解與MM相關(guān)的疼痛，提高生活質(zhì)量。

(2)抵抗MM的作用:a.IL-6、TNF的含量減少b.促進(jìn)MMC的枯萎C.直接抑制MMC的成長D.通過T細(xì)胞激活抵抗MM的免疫反應(yīng)E.th抗血管的新作用f.動(dòng)物模型顯示了抵抗MM的效果。

雙磷酸鹽的使用方法:

帕米磷酸鹽(pamidronate)90mg/次靜脈點(diǎn)滴至少6小時(shí)，每月1次。腎功能不全者適當(dāng)減量?；蛘?，磷酸(zoledronate)4mg/次靜脈點(diǎn)滴至少15分鐘，磷酸的效果是帕米磷酸鹽的100倍。

最好在化療間歇應(yīng)用。注意補(bǔ)鈣和維生素特別是VitD3。飲用橘汁或咖啡可降低療效。

療程：無確切療程。除非患者無法忍受，否則應(yīng)繼續(xù)使用。

雙磷酸鹽可以明顯緩解患者的骨痛，減少骨折的發(fā)生，但不會(huì)延長患者的長期生存。

孤立漿細(xì)胞瘤、髓外漿細(xì)胞瘤或惰性骨髓瘤不建議使用雙磷酸鹽。

4 止痛：痛劇時(shí)可給予嗎啡類藥物。

5 骨折整形：如給予脊椎成型術(shù)，防止形成截癱。

6 局部放療：主要用于孤立漿細(xì)胞瘤或髓外漿細(xì)胞瘤。

7 治療MM骨病的新藥：

抗RANKL療法：如AMGN0007（RANK-FC融合蛋白）、OPG類似物、抗MMP療法和抗IL-6抗體等均已投入臨床實(shí)驗(yàn)。將為骨髓瘤骨病患者帶來新的福音[8-9]。

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骨髓多發(fā)性骨髓瘤

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