排便生理過程是人體中一系列復(fù)雜而協(xié)調(diào)的生理反射活動,需要有完整的肛門直腸神經(jīng)結(jié)構(gòu)、肛門括約肌群、排便反射的反射弧和中樞的協(xié)調(diào)控制能力,缺一不可。任何一個條件發(fā)生異常,均可能導(dǎo)致排便功能障礙發(fā)生。在上述的各種原因中,由于糞便不能到達(dá)直腸壺腹而引發(fā)的便秘稱為慢傳輸性便秘;糞便到達(dá)直腸后由于直腸肛門周圍的各種病變引起的便秘統(tǒng)稱為出口梗阻性便秘;而由于中樞異常引起的便秘稱為神經(jīng)源性便秘,是一個獨(dú)立的研究方向。
一、病理生理
1、結(jié)腸病理生理改變:利用結(jié)腸傳輸試驗(yàn)可以判定結(jié)腸蠕動功能,將各家文獻(xiàn)報導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行綜合,結(jié)果在便秘患兒中有20%~40%患兒結(jié)腸傳輸時間正常,13%~25%患兒全結(jié)腸傳輸減慢,25%~29%為右則結(jié)腸傳輸減慢,34%~38%是直腸乙狀結(jié)腸傳輸減慢。Bassotti對成人便秘患者進(jìn)行24小時結(jié)腸壓力測量,與對照組相比發(fā)現(xiàn)結(jié)腸組蠕動明顯減少,餐后組蠕動也明顯減少。Slater對成人慢傳輸型便秘患者的結(jié)腸肌對膽堿刺激比正常結(jié)腸肌敏感性高,表明這種便秘患者有結(jié)腸肌病理變化。Brien對成人便秘患者進(jìn)行結(jié)腸壓力測量,發(fā)現(xiàn)空腹時與正常無差異,飯后2小時降低結(jié)腸和乙狀結(jié)腸壓力的上升明顯低于正常。Park通過免疫組化研究發(fā)現(xiàn),便秘患者結(jié)腸肌間神經(jīng)叢的結(jié)構(gòu)和結(jié)腸環(huán)肌神經(jīng)支配存在異常。高峰期等也發(fā)現(xiàn),慢性傳輸便秘患者乙狀結(jié)腸壁內(nèi)血管活性肽和p物質(zhì)含量明顯降低,結(jié)腸傳輸障礙可能與腸壁內(nèi)血管活性肽和p物質(zhì)神經(jīng)元功能障礙有關(guān)。楊苓山報道便秘患者直腸壁腦咖肽含量明顯上升。兒童便秘結(jié)腸組織結(jié)構(gòu)變化的研究很少。
2、直腸肛管病理生理改變:許多研究表明便秘患兒直腸感覺下降,直腸順應(yīng)性增高。Medici報導(dǎo)正常人膨脹氣囊時,直腸感覺閾為26±1.8ml,結(jié)腸傳輸正常人為57±7.0ml,結(jié)腸慢傳輸患者為85.2±7.2ml,直腸乙狀結(jié)腸糞便潴留患者為115±12.5ml。通過電刺激直腸粘膜也發(fā)現(xiàn)直腸感覺閾明顯升高。Schouten發(fā)現(xiàn)成人便秘患者排便時直腸內(nèi)壓力上升幅度明顯低于正常人。Waldrom對成人便秘患者進(jìn)行24小時直腸壓力監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)直腸動力明顯降低。Grotz測定成人便秘患者直腸壓力,發(fā)現(xiàn)空腹時與正常無明顯差異,進(jìn)餐后直腸壓力升高明顯低于正常,肌注新斯的明后直腸壓力升高也明顯低于正常,這些都表明便秘患者直腸功能存在明顯異常。對便秘患兒進(jìn)行肛管壓力測定,一部分患兒表現(xiàn)為壓力升高,一部分表現(xiàn)為壓力下降。據(jù)Meunier報道,38%的便秘患者的肛門管道壓力明顯高于正常。Read報告稱,合并便秘患兒肛管壓力明顯低于正常,隨著便秘癥狀的消失壓力可以恢復(fù)正常。直腸肛管松弛反射是維持正常排便生理的重要反射,便秘患兒也有異常。Loening報道便秘兒童直腸肛管松弛反射門檻高于正常,肛管松弛度明顯低于正常。Clayden發(fā)現(xiàn)便秘兒童直腸肛管松弛反射波形明顯異常。Hosie通過肛門管內(nèi)超聲波檢查發(fā)現(xiàn)便秘兒童肛門內(nèi)含約肌明顯增厚。這些結(jié)果表明便秘兒童的含約肌可能有一定的病理變化。
3、排便動力異常:排便過程順利完成需要盆底肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動,正常排便時,肛門外括約肌和恥骨直腸肌處于松弛狀態(tài),加大直腸肛管角,使糞便順利通過。近年來研究表明,很多便秘患兒排便時肛門外包約肌和恥骨直腸肌并不松弛,而是異常收縮,使直腸肛管角變小,排便困難。Loening報報道,50%的便秘兒童有這種動力異常,這種異常兒童保守治療效果差。目前還不清楚導(dǎo)致這種異常的確切病因,支配肛門外括約肌神經(jīng)異??赡苁且鹋疟銊恿Ξ惓5脑蛑弧E疟阍煊皺z查發(fā)現(xiàn)排便動力異?;純号疟銜r肛管不開放。
4、脊髓神經(jīng)變化:Loening通過膨脹直腸氣囊記錄腦神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期發(fā)現(xiàn)便秘兒童明顯延長,直腸感覺的傳入途徑可能有異常。Kubota通過電刺激肛門記錄脊髓誘發(fā)電位,發(fā)現(xiàn)潛伏期也明顯延長。據(jù)Vaccaro報道,成人便秘患者有31.4%的陰部神經(jīng)末期潛伏期明顯延長。影像學(xué)檢查也發(fā)現(xiàn)便秘兒童隱性脊柱裂和脊髓栓系發(fā)生率高于正常。這些表明特發(fā)性便秘兒童有脊髓神經(jīng)異常。
5、泌尿系統(tǒng)異常:特發(fā)性便秘兒童經(jīng)常合并尿失禁和遺尿,隨著便秘癥狀的減輕而改善,發(fā)生這種現(xiàn)象的原因還不清楚,有人認(rèn)為與糞便積存壓迫膀胱,使膀胱出道受阻有關(guān)。Malone對39例特發(fā)性便秘兒童進(jìn)行腎盂輸尿管造影檢查,發(fā)現(xiàn)20%膀胱輸尿管回流,31%膀胱內(nèi)壁不光滑,40%尿道延長,66%膀胱基礎(chǔ)形狀異常。尿流動力學(xué)檢查也表明便秘患者尿肌功能不穩(wěn)定。
6、其他異常:Watier對54例嚴(yán)重便秘的成人患者進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)30%的患者有直立性低血壓,15%是否有原因??陀^檢查顯示,便秘患者食管上端約束肌的靜息壓力明顯上升,吞咽時有異常收縮,食管蠕動功能異常,食管下端約束肌的功能明顯下降。周君富報道,特發(fā)性成人便秘患者血液中紅細(xì)胞過氧化物歧化酶的活性顯著下降,血液中過氧化脂質(zhì)和紅細(xì)胞過氧化脂質(zhì)含量顯著上升,隨著病程的延長而變化,便秘患者體內(nèi)的氧自由基反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)顯著增強(qiáng)。這些變化表明便秘患者可能有腸道以外器官的病理變化。
二、臨床表現(xiàn)
1。臨床表現(xiàn):特發(fā)性便秘兒童主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難、與這兩種癥狀相關(guān)的腸道局部和全身癥狀。
①排便次數(shù)減少:兒童排便次數(shù)隨年齡減少,出生后一周的新生兒為4~6次/天,4歲的兒童為1~2次/天。疫情病學(xué)調(diào)查顯示,97%不足4歲的兒童排便次數(shù)每2天至少1次以上,4歲以上的兒童排便次數(shù)每周至少3次以上,因此兒童每周排便次數(shù)不足或3次是異常的。據(jù)Leoning報道,58%的便秘患兒排便次數(shù)減少。由于排便次數(shù)少,糞便在腸內(nèi)停留時間長,水分充分吸收后變得干硬,排出困難。嚴(yán)重時,由于糞塊壓迫腸壁、腸壁壞死、糞性潰瘍,甚至腸穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥。患兒平時排出少量糞便,間隔一周或半個月后出現(xiàn)集中排便,量多,經(jīng)常填滿整個便池,不排便時身體不舒服,飲食不振,排出大便后身體輕松,飲食旺盛。
②排便異常:約35%的便秘患兒排便異常費(fèi)力,排便時用力時間長,排便時間超過排便時間的25%,排便困難,排便困難,排便困難,排便困難,排便動力異常,排便困難排便困難時,踮起腳尖,雙腳僵硬,背向前屈,雙手抓住周圍的家具和物品等特征性姿勢。稍大一點(diǎn)的患兒經(jīng)常一個人躲在廁所和另一個房間里,蹲著用力搖動身體,排便持續(xù)很長時間。約有50%~86%的便秘患兒表現(xiàn)為排便時疼痛,6%有血便,另有一些有排便不盡感,一些患兒會因此而出現(xiàn)肛裂,使患兒產(chǎn)生排便恐懼,加重排便困難。由于害怕排便或不養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,35%~45%的兒童表現(xiàn)為抑制排便。當(dāng)出現(xiàn)便意時,他們不去廁所排便,而是用力收縮肛門括約肌和臀部肌肉來阻止排便。
③便失禁:便秘患兒的污便和便失禁發(fā)生率很高,各家報導(dǎo)不一,約有50~90%。年齡小的患兒由于隨意控制排便能力較差,評價便失禁很困難,因此臨床上便失禁嚴(yán)格定義為在年齡大于4歲并沒有任何明確的器質(zhì)性病變情況下,將不同量的大便排到內(nèi)褲或地板等規(guī)定排便地點(diǎn)之外的地方。污便是指不故意弄臟內(nèi)褲。便秘合并便失禁常常被認(rèn)為由于糞便潴留所致充溢性便失禁,但也有人報導(dǎo)便秘合并便失禁的患兒肛管靜息壓明顯低于未合并便失禁的便秘患兒,并且膨脹氣囊后肛門外括約肌收縮反射出現(xiàn)異常,這些機(jī)制可能對便秘出現(xiàn)便失禁起一定的作用。
④其它腹部癥狀: 便秘患兒還常常出現(xiàn)腹痛、腹脹、食欲不振、嘔吐等胃腸道癥狀。Leoning報道便秘兒童腹痛發(fā)生率為10%~70%,腹脹為20%~40%,食欲不振為26%,嘔吐為10%。腹痛常常位于左下腹和臍周,為陣發(fā)性、無放散,熱敷或排便后可緩解,主要由于糞便梗阻引發(fā)腸痙攣所致。腹脹患兒常常并發(fā)食欲不振,周身不適,排便或排氣后可緩解。
⑤心理異常:便秘患兒心理異常發(fā)生率高,可能是原發(fā),也可能是繼發(fā),正確的機(jī)制還不清楚,主要自信,心理脆弱,孤獨(dú),注意力不集中等?;純汉苌賲⒓蛹w活動,不喜歡交朋友,性格內(nèi)向,經(jīng)常訴說身體不舒服?;純旱男睦?、生理發(fā)育和社會交流受到明顯影響,生活質(zhì)量明顯下降。
⑥泌尿系異常:便秘兒童常合并泌尿系異常。Loening調(diào)查234例特發(fā)性便秘患兒,29%患兒白天尿失禁,34%有夜間遺尿,11%有泌尿系感染史,泌尿系感染女孩的發(fā)生率為33%,男孩為3%。隨訪12月后,隨著便秘治愈,89%的白天尿失禁兒童癥狀消失,63%的夜間尿失去,所有兒童泌尿系感染癥狀消失。
2。體格檢查:
①腹部檢查:患兒有無腹脹,左下腹有深壓痛,約30%~50%的便秘兒童可接觸無痛活動塊,由于腸管內(nèi)有糞便滯留,個別兒童可接觸硬糞石。
②肛門檢查:觀察肛裂、瘺口、開口異位、痔脫垂、肛周炎癥、污垢和血跡等。直腸診斷:對便秘的診斷、鑒別診斷和治療有重要作用,首先可以檢查肛門管的張力,張力提高可以提示包括約肌痙攣,張力低可以提示包括約肌神經(jīng)功能異常,給患兒排便動作時可以檢查無恥骨直腸肌和肛門外包括約肌異常收縮,給患兒用力收縮時可以檢查肛門外包括約肌力。另外,肛門診可以檢查肛門是否狹窄,直腸內(nèi)接觸干燥的糞便,提示糞便積存,有時接觸硬的糞石。
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