骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病理病機(jī)

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(一)病因

1.直接病因本病為感染結(jié)核桿菌所致。結(jié)核桿菌分人型、牛型、鼠型及鳥型4種，人型、牛型可使人致病，人型者多從呼吸道傳染，而牛型則與食入牛奶在胃腸道發(fā)病有關(guān)。

2.間接病因體質(zhì)虛弱、先天不足、產(chǎn)后及慢性勞傷者易患。肌肉附著豐富的骨骼較少發(fā)生結(jié)核。皮質(zhì)骨結(jié)核較少，因皮質(zhì)骨中血循豐富，而骨端及干骺端因血管口徑小，又為終末枝，血流緩慢，結(jié)核菌易于存留發(fā)病。

(二)病理

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核多為血源性，好發(fā)部位在長骨端，多累及骨骺，并擴(kuò)展至關(guān)節(jié)腔。除長骨外，脊椎的發(fā)病率很高。病理變化與身體其他部位的結(jié)核病相似。在結(jié)核性肉芽組織內(nèi)有干酪樣壞死。骨組織變化以溶骨為主，少有新骨形成。

病程進(jìn)展緩慢，病變可擴(kuò)展至軟組織，形成灰白色，實(shí)質(zhì)性或半實(shí)質(zhì)性的干酪樣壞死物質(zhì)，積聚在軟組織內(nèi)，無急性炎癥表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。例如脊柱結(jié)核的病變開始是在椎體，以后侵襲椎間盤和鄰近椎體，病變的椎體由于溶骨性破壞造成塌陷，脊柱向舌成角畸形。當(dāng)結(jié)核擴(kuò)展至骨膜和鄰近軟組織時，則形成椎旁膿腫。若膿腫穿破后，可沿肌肉、血管和神經(jīng)而擴(kuò)散至遠(yuǎn)處。骨破壞可長期存在，愈合很慢。由于抗結(jié)核藥物的發(fā)展及有效的手術(shù)治療，已使病程大為縮短。

1.骨與關(guān)節(jié)病灶的形成結(jié)核原發(fā)病灶一般不存在骨與關(guān)節(jié)，臨床所見到的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核幾乎都是繼發(fā)的，約95%繼發(fā)于肺部結(jié)核。結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶到達(dá)骨與關(guān)節(jié)，絕大多數(shù)是通過血液，少數(shù)通過淋巴管;或有胸膜或淋巴結(jié)病灶直接蔓延到椎體邊緣、肋骨或胸骨等處。

通過原發(fā)病灶進(jìn)入血液的結(jié)核桿菌形成大量的細(xì)菌栓子，這些菌栓通過血流到全身各組織中去。其中絕大多數(shù)被機(jī)體的防御機(jī)制所消滅，少數(shù)未被消滅的結(jié)核桿菌在有利.的條件下開始繁殖，形成一些微小的病灶。這些小病灶不產(chǎn)生局部癥狀或全身反應(yīng)，因此也不易覺察其存在和位置。在機(jī)體抵抗力的作用下，多數(shù)小病灶中的結(jié)核桿菌被消滅，組織破壞被修復(fù)，不留痕跡而治愈。有時個別小病灶迅速擴(kuò)大，形成一個既有局部癥狀，又有全身反應(yīng)的病灶。也有少數(shù)小病灶中的結(jié)核桿菌未被完全消滅，仍存在著有活力的結(jié)核桿菌;但病灶被纖維組織所包圍，病變呈靜止?fàn)顟B(tài)。隨著年齡的增長，有的機(jī)體免疫力的降低或其他不利因素的發(fā)生，如過勞、營養(yǎng)不良、其他疾病的侵襲等，致潛伏病變可以重新活躍起來。潛伏的結(jié)核桿菌迅速繁殖，纖維組織包膜被突破，炎癥病灶擴(kuò)大或侵入新的區(qū)域形成病灶，出現(xiàn)臨床癥狀。

骨與關(guān)節(jié)病灶能否形成，形成的時間，病灶的多少和范圍，病灶的好發(fā)部位等都與結(jié)核桿菌的數(shù)量與毒力、患者的體質(zhì)和免疫力、局部的解剖生理特性有密切的關(guān)系。一般說來，病灶好發(fā)于血運(yùn)差、勞損多和生長活躍的骨松質(zhì)。

2.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的組織病理分期

(1)滲出期：又有3種不同的組織反應(yīng)。

巨噬細(xì)胞炎性反應(yīng)：病變區(qū)內(nèi)有大量的巨噬細(xì)胞浸潤，細(xì)胞間有少量纖維蛋白集，巨噬細(xì)胞內(nèi)外有中等量的結(jié)核桿菌。

纖維蛋白滲出炎性反應(yīng)：組織間隙擴(kuò)大，為纖維蛋白所占據(jù)，只有少數(shù)單核細(xì)胞浸潤，不易找到結(jié)核桿菌。

多形核白細(xì)胞炎性反應(yīng)：有大量的多形核白細(xì)胞聚集，而纖維蛋白滲出不顯者，巨噬細(xì)胞也很少，在多核細(xì)胞內(nèi)外可找到大量的結(jié)核桿菌。

(2)增殖期：吞噬結(jié)核桿菌的巨噬細(xì)胞變?yōu)樯掀蛹?xì)胞，再經(jīng)過分裂或融合變?yōu)槔筛駶h斯細(xì)胞，呈環(huán)狀或馬蹄樣排列，位于巨噬細(xì)胞的邊緣。此外還可以看到細(xì)胞核排列零亂的異物巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，結(jié)節(jié)周圍有成纖維細(xì)胞包圍。

(3)干酪樣變性期：成片的組織(包括骨組織)失去原有的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，膠原纖維模糊消失，受累區(qū)呈一致性無結(jié)構(gòu)的壞死。壞死周圍不發(fā)生組織反應(yīng)，也無浸潤細(xì)胞進(jìn)入壞死區(qū)。

以后的病理變化可向三個方向發(fā)展：①局部纖維組織增生，侵入干酪樣物質(zhì)中，最后干酪

樣物質(zhì)完全為纖維組織所代替，巨細(xì)胞消失，病灶呈纖維化、鈣化或骨化而治愈。②有的干酪樣物質(zhì)和多核巨細(xì)胞仍部分地存在，但被纖維組織緊密包圍，病灶呈靜止?fàn)顟B(tài)。③干酪樣物質(zhì)液化，大量多形核白細(xì)胞浸潤，形成膿瘍，結(jié)核桿菌在膿液中迅速繁殖增多，使膿液的感染性加強(qiáng)，與膿瘍接觸的骨關(guān)節(jié)或其他臟器都可能受其感染或侵蝕。

3.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的類型和發(fā)展過程

(1)骨結(jié)核：因解剖部位不同，又可分為骨松質(zhì)結(jié)核、骨干結(jié)核和干前端結(jié)核3種。

1)骨松質(zhì)結(jié)核：骨松質(zhì)(也稱海綿骨)位于長管狀骨的兩端，其他一些扁平骨和不規(guī)則骨也屬于骨松質(zhì)的范圍。根據(jù)病灶的位置，骨松質(zhì)結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種。

因骨松質(zhì)中心距離周圍軟組織較遠(yuǎn)，側(cè)支循環(huán)較少，血運(yùn)較差，故病變以浸潤及壞死為主。壞死骨組織與周圍活骨分離后，形成游離死骨。死骨呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形。死骨吸收或流出后，遺留骨空腔。局部膿液增加，壓力增大，并向周圍擴(kuò)大;或向阻力最小的關(guān)節(jié)方向發(fā)展而造成關(guān)節(jié)結(jié)核;或向側(cè)方發(fā)展，穿破骨膜，而在軟組織中形成膿腫，最后可向體外或空腔臟器內(nèi)穿破，形成竇道和內(nèi)瘺。肉眼下病灶的壞死部分呈灰白色或灰黃色，觸之如乳酪或豆腐渣，常有死骨塊埋藏其中，有的較大，有的細(xì)小如沙粒，可用手指捻碎。干酪壞死物質(zhì)與骨髓的區(qū)別是前者為灰白色、松脆、不透明，無血運(yùn);后者為黃色或紅色、軟膩，半透明，血運(yùn)豐富。掌握二者的區(qū)別，手術(shù)時才能既徹底清除病灶，而又不過多地刮除正常的骨髓組織。

邊緣型骨松質(zhì)結(jié)核的發(fā)展與中心型略有不同。骨質(zhì)破壞范圍一般不大。由于病灶的一側(cè)接近軟組織，局部血運(yùn)較好，多不形成死骨，即使形成死骨，也容易吸收。邊緣型結(jié)核的膿液也可向關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿破，也可向體外或體內(nèi)空腔臟器穿破。

2)骨干(也稱堅質(zhì)骨)結(jié)核：多自髓腔開始，以局限性溶骨性破壞為主，一般不形成死腔。病灶內(nèi)膿液增加，壓力增大時，膿液經(jīng)Volkmann管匯集到骨膜下，將骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新骨。膿液繼續(xù)增加，則將骨膜再次掀起，再次形成骨新骨。如此反復(fù)多次，骨膜新骨呈蔥皮樣增殖。兒童骨膜生骨能力較強(qiáng)，新生骨也較豐富，成年患者新骨形成較少，老年人則僅見溶骨性破壞，幾乎看不到新生骨。

3)干骺端結(jié)核：干骺端介于骨骺骨松質(zhì)和骨干之間，具有骨松質(zhì)和堅質(zhì)骨的成分，因而該處病變也同時具有兩種病變的特點(diǎn)：局部極可能有死骨形成，又有骨膜新骨增生。病變擴(kuò)大使膿液可侵入關(guān)節(jié)或穿破皮膚向外破潰。

(2)滑膜結(jié)核：滑膜分布于關(guān)節(jié)、腱鞘和滑囊的內(nèi)襯。結(jié)核桿菌可通過兩種途徑感染滑膜：一種是經(jīng)關(guān)節(jié)腔感染滑膜。結(jié)核桿菌通過血運(yùn)直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，桿菌先在滑液內(nèi)繁殖，其毒力和代謝產(chǎn)物刺激滑膜，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，滲出液增加。桿菌由關(guān)節(jié)腔逐漸侵入滑膜內(nèi)，這樣的滑膜結(jié)核是比較均勻一致的;另一種途徑是桿菌先侵入滑膜下層組織，在其中產(chǎn)生局限性病灶，此時多無臨床癥狀。但因滑膜很薄，該病灶迅速向關(guān)節(jié)內(nèi)破潰，排泄到關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)核桿菌再感染全部的滑膜組織?；じ腥竞?，出現(xiàn)充血、腫張、炎性細(xì)胞浸潤和滲液增加，若用抗酸染色，則可找到結(jié)核桿菌。此后滑膜細(xì)胞增生，由單層變?yōu)槎鄬?，?xì)胞由扁平變?yōu)榱⒎叫危け砻娲植?，形成絨毛乳頭增生。乳頭的表層和深層可見結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死?；簝?nèi)凝固的纖維素塊經(jīng)關(guān)節(jié)和肌腱的滑動作用可塑型成瓜子仁樣小粒，白色、光澤，猶如米粒。在一個關(guān)節(jié)、腱鞘或滑囊內(nèi)，這種米粒體有時可多達(dá)數(shù)百個?；ぽ^多的關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)，

滑膜結(jié)核的發(fā)生率最高，腱鞘和滑囊結(jié)核則比較少見。

(3)全關(guān)節(jié)結(jié)核：全關(guān)節(jié)結(jié)核是由單純骨結(jié)核或單純滑膜結(jié)核演變而來，因此早期的關(guān)節(jié)結(jié)核也稱為單純性結(jié)核階段。關(guān)節(jié)面軟骨完整無損，故關(guān)節(jié)功能多無明顯障礙：如能在這階段進(jìn)行正確的治療，關(guān)節(jié)功能往往能得以保存或基本保存。

單純性結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展是肉芽組織由軟骨面的邊緣侵入其下方，并在軟骨面下進(jìn)行潛行性破壞，最后將使整個軟骨面及其附著的骨組織分離，軟骨面破壞和脫落。骨端骨松質(zhì)結(jié)核的膿液可穿破軟骨面，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，累及滑膜組織。這兩種單純性結(jié)核的發(fā)展結(jié)果是相似的，即構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端，軟骨面和滑膜都被累及，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核，這階段也稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核階段。

關(guān)節(jié)面軟骨是由透明軟骨所構(gòu)成，軟骨面的基底外，整個軟骨幾無再生能力。當(dāng)軌骨面的破壞范圍在1/3以下，結(jié)核病得到有效治療，病變不再發(fā)展，又經(jīng)過功能鍛煉.大部分的關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)至正常的2/3。軟骨面缺損首先被纖維組織所代替，再經(jīng)過關(guān)節(jié)活動的塑型作用，可變?yōu)槔w維軟骨?；颊吣挲g越小，這種修復(fù)和塑型能力也越大。這種小部分軟骨面破壞階段稱為早期全關(guān)節(jié)結(jié)核階段。

若大部分軟骨面被破壞，則關(guān)節(jié)活動的物質(zhì)基礎(chǔ)喪失，即使關(guān)節(jié)病變停止，關(guān)節(jié)功能也將大部喪失。大多發(fā)生纖維性強(qiáng)直，較少骨性強(qiáng)直。在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)全關(guān)節(jié)結(jié)核遠(yuǎn)比單純結(jié)核多見，說明在診斷和治療上都有一定的延誤。在單純滑膜結(jié)核中以膝關(guān)節(jié)最多，其次是踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。在單純骨結(jié)核中以肘關(guān)節(jié)最多。

4.合并癥