食管損傷的幾種治療方法

心胸外科編輯

19次瀏覽發(fā)布時間：2024-10-21 15:20:23

食管損傷是一種常由于器械或異物引起的以食管破裂、穿孔為主要病變的疾病.食管破裂的治療方法有以下幾個選擇：

1.張力性液、氣胸型SRE要先做胸腔減壓，然后再進行其他檢查和治療，防止因縱隔移位引發(fā)的心跳呼吸驟停

2.適合非手術(shù)治療的SRE很少，只有那些破口很小，縱隔污染極輕，病人無明顯癥狀，無生理紊亂的病人，才適合嚴密觀察。病人采取禁食水，持續(xù)經(jīng)鼻胃管胃腸減壓10天，大靜脈高營養(yǎng)和抗生素治療。發(fā)現(xiàn)縱隔膿腫，要及時做引流沖洗。

3.SRE一期修補術(shù)

（1）適應(yīng)證：SRE發(fā)生后24h之內(nèi)，病人生命體征穩(wěn)定，無開胸手術(shù)的禁忌證。超過24h也有施行手術(shù)者;

（2）禁忌證：除常規(guī)開胸手術(shù)禁忌證之外，還有：①食管惡性腫瘤伴發(fā)SRE;②食管遠端有需要手術(shù)矯正的狹窄。③食管壁損壞嚴重，縱隔有嚴重的感染壞死，組織水腫變脆，SRE時間超過24h，一期修補后不能愈合。④術(shù)前或術(shù)中病人生命體征不穩(wěn)定;⑤食管基礎(chǔ)病變嚴重，炎癥廣泛，伴有糜爛潰瘍形成。不適合做一期修補手術(shù)者，可選用其他手術(shù)。

（3）修補成功的關(guān)鍵①一般食管黏膜的破口比食管肌層破口大，應(yīng)向兩端延長食管肌層切開，充分顯露食管黏膜破口的兩端，然后從食管黏膜破口兩端開始，做嚴密地縫合。無生機的、壞死不出血的肌肉組織應(yīng)當切除。②食管黏膜縫合技術(shù)要求較高，針距不能太遠，邊距不能太寬（均為3～5mm），線結(jié)不能太松，也不能太緊造成組織切割，縫合之后食管黏膜嚴密對合不漏水。很多作者推薦用4-0薇喬（Vicryl）可吸收縫線做連續(xù)縫合。③食管修補縫合之前，伸入手指探查食管遠端，預(yù)防遠端食管有瘢痕性狹窄。④用帶有血管蒂的軟組織瓣，包蓋食管，并與食破口四周的食管壁做一圈縫合，使軟組織瓣與食管黏膜緊貼，迅速黏連愈合。外面可以再用人血纖維蛋白膠封堵加強。⑤胸腔徹底清創(chuàng)，肺表面纖維膜剝脫，反復(fù)用抗生素鹽水沖洗胸腔，術(shù)后禁食水，充分有效的持續(xù)胃腸減壓，鼓勵病人咳嗽，使肺盡快脹滿胸腔也是成功的關(guān)鍵。

4.食管T形管引流術(shù)

（1）適應(yīng)證：在SRE剖胸探查時發(fā)現(xiàn)縱隔污染嚴重，組織廣泛水腫、液化、壞死、無法進行一期食管修補。病人一般情況差，也無法進行食管切除者。

（2）手術(shù)操作注意事項①T形管需要放置的時間較長（一般是21d），如果T形管位置不當，可以壓迫主動脈等器官造成腐蝕損傷，引發(fā)嚴重的并發(fā)癥。所以T形管要遠離主動脈。引流管沿途可用可吸收細線固定2針在膈肌上，便于拔出。②T形管內(nèi)徑在0.8cm以上，保證引流通暢。如果沒有大口徑T形管，Naylor建議將portex胸腔閉式引流管的末端15.0cm縱行劈開，自制成T形管。縱行劈開后的一個臂插入胃內(nèi)，另一頭上端插入食管管腔中。

5.食管切除

（1）適應(yīng)證：食管損傷嚴重，食管壁壞死超過內(nèi)徑的1/2;食管惡性腫瘤伴SRE：食管基礎(chǔ)病變嚴重不可逆，黏膜廣泛糜爛、潰瘍和瘢痕狹窄;中上段食管SRE或下段食管SRE波及到上段;多發(fā)性SRE等。如果病人一般情況好，能夠耐受手術(shù)，是食管切除的適應(yīng)證。（2）注意事項：食管切除后可根據(jù)病人的具體情況選用一期消化道重建，食管—胃吻合。也可選用二期消化道重建。一期先做胃造瘺，食管頸部處置。

6.放置食管腔內(nèi)支架

（1）適應(yīng)證：SRE后延誤診斷時間長，不適合做一期食管修補，縱隔和胸膜腔污染不重，異物不多，不需要手術(shù)清創(chuàng);一期食管修補手術(shù)失敗，食管胸膜瘺復(fù)發(fā)，病人一般情況不能耐受開胸手術(shù)，拒絕空腸造瘺，要求經(jīng)口進食者。

（2）禁忌證：病人失去自主吞咽功能或吞咽會造成誤吸（雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷）者;SRE的破裂口太長（超過10cm），放2個重疊的支架雖能封住破口，但支架外面無食管壁，不能自行愈合者;上段食管穿孔，高于第1胸椎平面者;SRE同時伴有食管靜脈曲張者;病人生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生心跳驟停者。

7.食管曠置和轉(zhuǎn)流手術(shù)