心律失常的發(fā)病機制

心血管內(nèi)科編輯

287次瀏覽發(fā)布時間：2021-08-25 09:37:22

關(guān)鍵詞： #心律失常

[與心律失常相關(guān)的心解剖和生理](1)心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌大部分由普通心肌纖維組成，小部分由特殊分化的心肌纖維組成，后者由心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)組成心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)、房結(jié)、房結(jié)(希司結(jié))、左右結(jié)支及其分支及浦頃野纖維網(wǎng)竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈入口，是控制心臟正?；顒拥钠瘘c房間的結(jié)位于房間的底部、卵圓窩下、三尖瓣內(nèi)瓣葉和冠狀竇的開口之間，繼續(xù)前進成房間的束縛房間束又稱希司束，近端為主干或穿入部分，穿過中心纖維體，沿著房間隔膜向前到隔離的肌肉頂部(分支部分)先分左束支后分支，再分左束支前分支，本身繼續(xù)分右束支，構(gòu)成三個系統(tǒng)穿入部分通過中心纖維體時，位于二尖瓣和三尖瓣之間，分支部分靠近室間隔膜部、肌肉部和主動脈瓣左束支后分支粗短，早呈扇形分支左束支前分支和右束支細長，分支晚，兩側(cè)分支在心內(nèi)膜下向心尖分支再分支，細分支相互吻合成網(wǎng)，稱為浦肯野纖維網(wǎng)，深入心室肌竇房結(jié)與房間結(jié)之間有邊界不明的前、中、后三個結(jié)之間的結(jié)束連接結(jié)束后連接房間結(jié)束的部分，與房間結(jié)束、房間結(jié)束的主干合稱為房間的交接處(也稱為房間的交界處和房間的連接處)心房肌和心房肌之間有纖維環(huán)，心房興奮不能通過心房傳達給心房，房間的結(jié)和房間是普通房間傳達的唯一通道心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的血液供應(yīng):竇房結(jié)、房結(jié)和房結(jié)主干大多由右冠動脈供應(yīng)，房速分支部分、左支前分支和右支前分支來自左冠動脈前分支，左支后分支由左冠動脈旋轉(zhuǎn)分支和右冠動脈供應(yīng)竇房結(jié)和房結(jié)有豐富的副交感神經(jīng)分布前者來自右迷神經(jīng)，后者來自左迷神經(jīng)(2)心肌電生理特性心肌細胞具有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，前三者與心律異常密切相關(guān)1.自律部分的心肌細胞可以定期自動除去(從極化狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闃O化狀態(tài))，引起心臟整體的電力機械活動，這種性能被稱為自律性，具有這種性能的心肌細胞被稱為自律細胞竇房結(jié)、結(jié)束、房間交接處、結(jié)束支和浦頃野纖維網(wǎng)具有自律性的腔靜脈和肺靜脈入口、冠狀竇附近的心肌、房間隔和二尖瓣環(huán)也具有自律性，但心房肌、房間結(jié)束的房間-結(jié)束區(qū)和心房肌沒有自律性自律性的發(fā)生原理復(fù)雜，自律細胞舒張期細胞膜有鈉離子和(或)鈣離子內(nèi)流、鉀離子外流，鈉和(或)鈣離子內(nèi)流超過鉀離子外流時，膜內(nèi)負電位逐漸減少，達到閾值電位，自動除極，形成動作電位心肌細胞的自律性受以下因素的影響:①最大舒張期膜電位②閾值電位③自動除極的坡度最大舒張期膜電位減少，除極坡度急劇，閾值電位接近靜止膜電位時，自律性提高，相反自律性降低三者中除極坡度影響最大正常心臟是竇房結(jié)的自律性最高，其他具有自律性的心肌舒張期自動除極未達到閾值電位之前，被竇房結(jié)下傳的沖動所興奮，分別被稱為最高起點和潛在起點2.興奮(即壓力)心肌細胞受到內(nèi)部或外部適當強度的刺激時，可以進行除極和復(fù)極，產(chǎn)生動作電位這種性能被稱為興奮或壓力不足以引起工作電位的刺激稱為閾值下刺激，能引起工作電位的最低強度的刺激稱為閾值下刺激，能引起工作電位提高低強度的刺激稱為閾值刺激心肌細胞的興奮性高低以門檻刺激強度來衡量，刺激必須強于門檻才能引起動作電位的提示；心肌細胞的興奮性低，弱于門檻的刺激才能引起動作電位的提示；心肌細胞的興奮性高動作電位及其產(chǎn)生原理:心肌細胞靜止時細胞膜內(nèi)呈負電位，相對穩(wěn)定這是因為細胞內(nèi)鉀離子濃度高于細胞外20~30倍，鉀離子流出，帶出陽電荷的同時，細胞膜分子大的陰離子留在細胞內(nèi)，阻止帶陽電荷的鉀離子流出門檻刺激促使心肌細胞興奮，產(chǎn)生動作電位首先，細胞膜上的快鈉通道開放，細胞外鈉離子濃度高于細胞內(nèi)的10~20倍，膜內(nèi)的電位為膜外的負，鈉離子迅速大量流入細胞內(nèi)，膜內(nèi)的負電位為+30~+40mV，形成動作電位的位相為0(除極)之后，鈉通道部分關(guān)閉，鈉離子迅速停止內(nèi)流，鉀離子流出，膜電位開始下降(位相1，開始迅速復(fù)原)然后鈣離子和鈉離子慢慢流出內(nèi)流和鉀離子慢慢流出，膜電位變化少(位相2，慢慢復(fù)原)之后鉀離子流出加速，膜電位迅速下降到靜止膜電位水平(位相3，終極快速復(fù)原)，舒張期靜止膜電位稱為位相4自律細胞位相4鈉離子內(nèi)流(浦頃野細胞)和鉀離子外流衰減(竇房結(jié)細胞)，膜電位逐漸減少，達到閾值電位時自動除極非自律細胞位相4膜電位恒定(圖3)自位相0開始到位相3結(jié)束所需的時間稱為動作電位時間近年來，隨著心肌細胞電生理研究的深入，電壓鉗和斑片鉗技術(shù)的應(yīng)用，心肌細胞膜離子通道及其離子流狀況提出了新概念竇房結(jié)和房結(jié)的動作電位曲線與其他部位不同，位相0除極緩慢，振幅低，位相1、2不見，位相4除極坡度陡，靜止膜電位和閾值電位均低(靜止膜電位-40~-70mV，閾值電位-30~-40mV，心室肌等為-90mV和-60mV)，動作電位時間短(圖4)近年來，這兩個地方的位相0除非是鈣離子和鈉離子緩慢內(nèi)流形成的，因此被稱為緩慢反應(yīng)細胞其他部位的心肌細胞除極由鈉離子迅速內(nèi)流形成，因此也稱為快速反應(yīng)細胞兩種細胞的電生理特性顯著不同:慢反應(yīng)細胞自律性高，傳導(dǎo)性差，容易發(fā)生傳導(dǎo)障礙的快速反應(yīng)細胞傳導(dǎo)性能可靠心肌細胞的興奮性受到以下因素的影響:⑴膜電位:膜電位低于-55mV時，任何強度的刺激都不能使心肌細胞興奮(或應(yīng)激)，膜電位-55mV~-80mV之間，強于閾值的刺激都不能引起細胞部分或完全除極，其中-55mV~-60mV之間的細胞部分除極引起的興奮不能傳達鄰近細胞在-60mV~-80mV之間，細胞除極產(chǎn)生的興奮可以傳達，但與正常相比，位相0除極慢，振幅低，動作電位時間短，應(yīng)激性低，傳導(dǎo)速度慢心肌細胞除去極限后，其興奮性隨恢復(fù)極限而變化，膜電位恢復(fù)到-55mV前絕對不合時宜，膜電位恢復(fù)到-60mV前有效不合時宜，-55mV~-80mV之間相對不合時宜相對不應(yīng)期開始前有短暫的易怒期(或易損期)，在此期間外來刺激容易形成折返和異位心律慢反應(yīng)細胞的不應(yīng)期可持續(xù)到復(fù)極結(jié)束動作電位時限延長時，不應(yīng)按時延長心率緩慢、低鉀和奎尼丁類藥物的作用延長了動作電位的時限，也延長了不應(yīng)期⑶膜反應(yīng)性:不同膜電位時心肌細胞的除極反應(yīng)稱為膜反應(yīng)性，可用膜反應(yīng)曲線表示(圖3)在同一膜電位上，心肌細胞位相0除非速度快，振幅高，膜反應(yīng)性強，興奮性高，其膜反應(yīng)曲線向左移動，相反膜反應(yīng)性弱，興奮性低，膜反應(yīng)曲線向右移動⑶靜止膜電位與閾值電位之間的差異:心肌細胞靜止膜電位接近閾值電位時，興奮性高，相反興奮性低3.傳導(dǎo)性心肌細胞具有將沖動傳遞給鄰近細胞的性能，稱為傳導(dǎo)性影響傳導(dǎo)的因素有①傳導(dǎo)沖動的有效性(動作電位相0除去取出速度和振幅)②受到?jīng)_動心肌細胞的應(yīng)激性③心肌纖維的物理性能，如對沖動傳導(dǎo)的阻力，后者受到纖維直徑、纖維方向與結(jié)構(gòu)的一致性、細胞間閨盤的大小和分布等因素的影響沖動本身的有效性高，接受沖動的心肌細胞的應(yīng)激性也高，或者心肌纖維直徑大，方向與結(jié)構(gòu)一致，閨盤阻力小，傳導(dǎo)速度快，相反傳導(dǎo)慢房間結(jié)細胞位相0極速慢，振幅低，結(jié)心肌纖維與結(jié)構(gòu)不一致，沖動傳導(dǎo)慢，容易發(fā)生傳導(dǎo)障礙心臟各部分有迷路和交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布，迷路神經(jīng)主要分布在竇房結(jié)、心房結(jié)、房結(jié)和希司束的近端，通過釋放乙酰膽堿減慢位相4的速度，降低竇房結(jié)的自律性，從而降低潛在的起搏點迷路神經(jīng)可以縮短心房肌的不適期，延長房間結(jié)的不適期，引起相應(yīng)的傳導(dǎo)異常交感神經(jīng)分布在心臟各部位，洞房結(jié)和房結(jié)內(nèi)豐富，釋放甲腎上腺素提高洞房結(jié)和異位起搏點的自律性，不應(yīng)期縮短，沖動傳導(dǎo)加速右星形神經(jīng)節(jié)主要支配竇房結(jié)和心房，左星形神經(jīng)節(jié)主要支配心房影響心率、心律引起心律異常的其他因素有激素(腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)激素、甲狀腺激素、腦垂體激素等)、電解質(zhì)(主要為鉀、鈉、鈣、鎂)、血酸堿度、氧和二氧化碳張力等變化溫暖提示:以上資料僅供參考，具體情況請免費咨詢在線專家