沒有針對痛風(fēng)的治療藥物嗎？痛風(fēng)和高尿酸血癥治療前需要注意什么？
免疫科編輯
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(一)治療
目前對痛風(fēng)仍無根治藥物。臨床治療要求達到以下4個目的:①盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作;②防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā);③糾正高尿酸血癥，防止尿酸鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起各種并發(fā)癥;④防止尿酸腎結(jié)石形成。具體治療措施應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展階段來確定。
1.一般治療控制飲食，防止過胖，避免進食高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟(腦、肝、腎)、骨髓、海味、螃蟹等含嘌呤最豐富;魚蝦類、肉類、豌豆、菠菜等亦含一定量嘌呤。肥胖患者須限制總熱量攝入，以逐漸達到或接近理想體重。但降低體重不宜過快，因脂肪等組織分解過快，可引起血酮體及乳酸濃度升高，抑制尿酸排泄，甚至誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。一般來說，選用中等度蛋白及低脂肪飲食較為理想。平日宜多飲水，以使每天尿量不少于2000ml，有利于尿酸排泄。對痛風(fēng)病人家族要進行普查，以便及早發(fā)現(xiàn)無癥狀性高尿酸血癥并定期隨訪和復(fù)查。避免過度勞累、緊張、飲酒、受冷、受濕、關(guān)節(jié)損傷及使用妨礙尿酸排泄的藥物。
2.急性期治療病人應(yīng)臥床休息，抬高患肢，一般應(yīng)休息至關(guān)節(jié)疼痛緩解72h之后始可恢復(fù)活動。對受累關(guān)節(jié)局部熱敷或外敷三圣散，可消炎止痛。藥物治療越早越好，早期治療可使癥狀迅速緩解，延遲治療則可致療效下降而使炎癥不易控制。常用藥物有秋水仙堿、非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等，具體藥物如下(表5):
(1)秋水仙堿:對本病有特效，初用時每小時口服0.5mg或2h1mg，至癥狀緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸反應(yīng)時停用。一般需用4～8mg，癥狀可在6～12h內(nèi)緩解，24～48h內(nèi)控制，以后可給維持量0.5mg，2～3次/d。胃腸道反應(yīng)劇烈者，可將此藥注射劑1～2mg溶于20ml生理鹽水中于5～10min內(nèi)緩慢靜脈注入，但應(yīng)注意不要使藥液外漏。按病情需要，6～8h后可以再注射。一次發(fā)作中，總量不宜超過4～5mg。對腎功能減退者，初期24h內(nèi)不宜超過3mg。因本藥靜脈注射胃腸道反應(yīng)相對較少，應(yīng)警惕其中毒反應(yīng)。毒性反應(yīng)包括脫發(fā)，骨髓抑制導(dǎo)致的白細胞減少，血小板減少癥，貧血和肝損害。胃腸反應(yīng)常于癥狀緩解時出現(xiàn)，若出現(xiàn)腹瀉可服用復(fù)方樟腦酊1～4ml，直至腹瀉停止。本藥可引起生育缺陷，妊娠前3個月應(yīng)避免使用。秋水仙堿的藥理作用可能是抑制白細胞的趨化及吞噬尿酸鹽晶體，抑制溶酶體和乳酸的釋放。由于本藥臨床療效顯著，有時對診斷困難的病例可做試驗性治療，以助鑒別診斷。
(2)非甾體類抗炎藥:當痛風(fēng)診斷肯定時，常選用非甾體類抗炎藥以終止關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。
①吲哚美辛:應(yīng)用最為廣泛。初劑量25～50mg，每8小時1次，癥狀減輕后改為25mg，2～3次/d，連服3天。副作用有胃腸反應(yīng)、眩暈、皮疹及水鈉潴留等?；顒有韵詽兓颊呓谩?/p>
②保泰松:有明顯抗炎作用，且能促進腎臟排泄尿酸鹽，對發(fā)病數(shù)天者仍有效。初劑量0.2～0.4g，以后每4～6小時,0.1～0.2g，癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g，3次/d，連服3天。此藥在用秋水仙堿出現(xiàn)難以接受的副作用或無效時方可應(yīng)用。
③其他:如羥布宗(羥基保泰松)、布洛芬、吡羅昔康(炎痛喜康)、萘普生等，治療急性痛風(fēng)均有一定療效。開始治療時給予全部治療量，至臨床癥狀明顯改善后減量至完全停服。阿司匹林劑量過小有滯尿酸作用，每天用量超過4g才有排尿酸作用，但易中毒，多數(shù)病人不能耐受此劑量。
(3)ACTH及潑尼松:對病情嚴重而秋水仙堿等治療無效時，可用ACTH25mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，或用40～80mg分次肌注，也可給予潑尼松每天30mg分次口服，持續(xù)2～3天。該組藥物療效迅速，但停藥后易“反跳復(fù)發(fā)”。臨床上常加用秋水仙堿0.5mg，2～3次/d，以防止“反跳”。病變局限于單個關(guān)節(jié)者，可用可的松(醋酸可的松)25～50mg作關(guān)節(jié)腔局部注射，疼痛常在12～24h內(nèi)完全緩解。
3.發(fā)作間歇期及慢性期治療為了預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，在此階段仍需積極治療。秋水仙堿在控制痛風(fēng)的急性炎癥療效甚好，但并不降低血尿酸濃度，亦不增加尿尿酸排泄。單純飲食控制只能使血尿酸下降59μmol/L(1mg/dl)左右。因此，在發(fā)作間期及慢性期須使用抗高尿酸血癥的藥物，使血尿酸濃度下降并維持在378μmol/L(6.4mg/dl)以下，以防止痛風(fēng)石形成，減輕腎臟損害。
降低血尿酸治療的指征:①經(jīng)飲食控制血尿酸濃度仍在416～472μmol/L(7～8mg/dl)以上者;②有痛風(fēng)石或尿酸鈉沉著的X線證據(jù)者;③每年急性發(fā)作兩次以上者;④關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)不能控制者;⑤有腎功能損害者。降低血尿酸的藥物有促進尿酸排泄和抑制尿酸合成兩類。這兩類藥物均無消炎止痛作用，且在使用過程中有動員尿酸進入血液循環(huán)，誘致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的可能，因此不宜在急性期應(yīng)用。在選擇哪一類藥物上，常根據(jù)患者腎功能及24h尿酸排出量決定，每天尿酸排出量低于600mg及腎功能良好者，多用排尿酸藥;若腎功能減退及每天尿酸排出量多于600mg，可選用抑制尿酸合成藥;若血尿酸增高明顯及痛風(fēng)石大量沉積的病人，亦可二者合用，有使血尿酸下降及痛風(fēng)石消退加快的作用。
(1)排尿酸藥物:目前常用有下列3種:
①丙磺舒:主要抑制腎小管對尿酸再吸收，增加尿酸排泄。為防止尿酸自腎臟大量排出時引起的腎臟損害及腎結(jié)石副作用，此藥宜從小劑量開始，0.5g/d，分兩次口服，兩周內(nèi)逐漸增至(1～1.5g)/d，分3～4次口服，最大劑量為3g/d，只有已試用2～3個月療效不顯著時，才能增大到該劑量。但易發(fā)生胃腸反應(yīng)、皮疹、頭痛和藥物熱等。如發(fā)生上述副作用，可及時應(yīng)用磺吡酮。
②磺吡酮:是保泰松的衍生物，抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強，也從小劑量開始，100mg/d，分兩次口服，以后于10天內(nèi)逐漸增量到300～400mg/d，分3～4次口服，每天最大劑量為600mg。本品也有胃黏膜刺激作用，有消化性潰瘍者慎用。
③苯溴馬龍:為強有力的利尿酸藥，對不宜用丙磺舒和別嘌呤醇或具有廣泛痛風(fēng)結(jié)節(jié)者尤為適用。用法為25～100mg，1次/d。副作用有胃腸反應(yīng)、皮疹、發(fā)熱、腎絞痛和痛風(fēng)急性發(fā)作。國內(nèi)本藥治療痛風(fēng)總有效率為89%。
在排尿酸藥物治療過程中，應(yīng)口服碳酸氫鈉3～6g/d，以堿化尿液，并應(yīng)多飲水，保持每天尿量在3000ml以上，以利于尿酸排出。
(2)別嘌呤醇:此藥能抑制黃嘌呤酶，使次黃嘌呤及黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化為尿酸，同時也可抑制嘌呤的生物合成。適用于尿酸合成過多，血尿酸過高，對排尿酸藥物無效或過敏，腎尿酸結(jié)石反復(fù)形成或腎功能衰竭及骨髓增生性疾病化療前后等情況。每次100mg，2～3次/d口服，可增至每次200mg，3～4次/d。與排尿酸藥物合用可加強療效，但一般不需聯(lián)用。個別病人可有發(fā)熱、皮疹、腹痛、腹瀉、白細胞及血小板減少，甚至可有肝大與肝功能損害等副作用。用藥期間也可有尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療。
(3)預(yù)防用藥:對痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的病人，慢性炎癥不易控制，有時仍有關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，特別是在應(yīng)用排尿酸藥物及別嘌呤醇治療初期，此時可用小劑量秋水仙堿維持，0.5～1mg/d，往往能使癥狀得到控制，也可應(yīng)用吲哚美辛(消炎痛)，25～50mg/d維持治療。
(4)無癥狀高尿酸血癥的治療:各家意見不一致。一般認為不需治療。但應(yīng)避免肥胖、過食、酗酒及精神緊張等可致痛風(fēng)急性發(fā)作的因素。也有人認為，若血尿酸濃度超過476～535μmol/L，尤其對尿排出偏少而有陽性家族史者，應(yīng)給予別嘌呤醇治療，并隨訪觀察其病情發(fā)展。
(5)對癥治療:對有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖癥、腎結(jié)石、尿路感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥者，須進行對癥治療。關(guān)節(jié)活動困難者，給予理療及功能鍛煉。對痛風(fēng)石破潰形成瘺管者，應(yīng)予手術(shù)刮除。
(6)繼發(fā)性痛風(fēng)的治療:除治療原發(fā)疾病外，對痛風(fēng)的治療原則同前述。降低血尿酸藥物宜選用別嘌呤醇，有腎功能減退者宜適當減少用藥劑量，嚴重腎損傷者可行透析治療。排尿酸藥易加重腎臟負擔而不宜應(yīng)用。
4.中醫(yī)治療
(1)辨證論治:
①風(fēng)寒濕痹:
癥狀:肢體、關(guān)節(jié)疼痛，或呈游走性痛，或呈關(guān)節(jié)劇痛，痛處不移，或肢體關(guān)節(jié)重著腫痛，肌膚麻木，于陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。
治法:祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。
方藥:薏苡仁湯加味。方中羌活、獨活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒;薏苡仁、蒼術(shù)健脾除濕;當歸、川芎養(yǎng)血活血;生姜、甘草健脾和中。
②風(fēng)濕熱痹:
癥狀:關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，病勢較急，伴發(fā)熱，口渴，煩躁不安，汗出不解，舌紅，舌苔黃，脈滑數(shù)。
治法:清熱通絡(luò)，祛風(fēng)勝濕。
方藥:白虎加桂枝湯化裁。方中生石膏、知母、甘草、粳米清熱除煩;桂枝疏風(fēng)通絡(luò)。
③痰瘀痹阻:
癥狀:痹證日久不愈，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛時輕時重，關(guān)節(jié)腫大，甚至強直畸形、屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，舌淡體胖或舌有瘀斑，舌苔白膩，脈細澀。
治法:化痰祛瘀，搜風(fēng)通絡(luò)。
方藥:桃紅飲加味。方中桃仁、紅花活血化瘀;當歸尾、川芎養(yǎng)血活血;威靈仙通行十二經(jīng)絡(luò)，可導(dǎo)可宣，祛風(fēng)化濕。
若有皮下結(jié)節(jié)者加白芥子10～20g，僵蠶5～10g，以祛痰散結(jié);痰淤久留者加用蟲類藥，如烏梢蛇5～10g，全蝎3～5g，以祛淤搜風(fēng)。
④肝腎虧損:
癥狀:久痹不愈，反復(fù)發(fā)作，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重著，甚則關(guān)節(jié)變形，活動不利，痹著不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，氣短自汗，面色無華，舌淡，脈細或細弱。
治法:補益肝腎，祛風(fēng)散寒除濕。
方藥:獨活寄生湯加味。方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎，強壯筋骨;人參、茯苓、甘草補氣健脾;當歸、川芎、芍藥養(yǎng)血和營;獨活、防風(fēng)、秦艽、細辛、桂枝祛風(fēng)散寒，除濕蠲痹。
(2)綜合治療:
①中成藥:風(fēng)寒濕痹型可選旭痹沖劑、祛風(fēng)舒筋丸;風(fēng)濕熱痹型可選四妙丸加味合新癀片、如意金黃散;痰淤痹阻型可選舒筋活血片、冂薟丸;肝腎虧損型可選桂附地黃丸、益腎蠲痹丸。
②單驗方:
A.雷公藤根去皮15g，生甘草5g，煎水服用，每天1劑，14天為1個療程，適用于風(fēng)寒濕痹型。
B.薟草、臭梧桐各15g，煎水服用，每天1劑，14天為1個療程，適用于風(fēng)寒濕痹型。
C.針灸療法:一般風(fēng)寒濕痹宜針灸并用;風(fēng)寒熱痹則宜針不宜灸;正虛久痹以灸為宜。常用取穴:肩痛取肩髑、肩貞穴及壓痛點;腕痛取陽池、外關(guān)、合谷;肘痛取合谷、手三里、曲池;膝痛取膝眼、陽陵泉;踝痛取中封、昆侖、解溪、丘墟等。
方1:脊柱兩側(cè)、四肢及病變的局部足背區(qū)、踝關(guān)節(jié)區(qū)，重點刺激腰骶椎及其兩側(cè)。
治法:采用正刺法和重刺法。先叩刺脊柱及兩側(cè)3行，1～2遍，再重點刺激腰骶椎及其兩側(cè)5行，各5遍，然后對四肢、足背區(qū)、踝關(guān)節(jié)區(qū)做局部刺激。每天叩打1次，10次為1個療程。
方2:脊柱兩側(cè)、下腹部、病變四肢部、關(guān)節(jié)部，重點刺激腰骶部及其兩側(cè)。
治法:采用正刺法或重刺法。先叩刺脊柱及兩側(cè)3行，1～2遍，再重點刺激腰骶部及其兩側(cè)5行，各5遍，病變四肢部、關(guān)節(jié)部各叩刺5～7遍，然后對下腹部局部刺激，每天叩打1次，10次為1個療程。
方3:病變局部(阿是穴)。
治法:選用正刺法和重刺法。以梅花針在病變局部反復(fù)叩刺，至痛減為度。每天叩打1次。
(3)其他傳統(tǒng)療法:礦泉浴、洗足、氣功等。
5.中西醫(yī)結(jié)合治療臨床常見的上述4種證型，前兩型多見于急性關(guān)節(jié)炎和慢性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，后兩型常見于慢性關(guān)節(jié)炎及間歇期。臨床上治療本病應(yīng)辨證和辨病相結(jié)合方可收到較好的效果。以辨證用藥為主，配合現(xiàn)代藥理研究證實的具有促進尿酸排泄的藥物，如黃柏、生牡蠣、茯苓、澤瀉、車前子、地龍、秦艽、山慈菇等藥。急性期以用秋水仙堿為主，配合清熱通絡(luò)的中藥治療，常用方為白虎加桂枝湯化裁。慢性期應(yīng)根據(jù)患者腎功能情況在選用丙磺舒或別嘌呤醇的同時，結(jié)合辨證選方遣藥，既可減少西藥的用量，還可減少其副作用，臨床研究證實中西醫(yī)結(jié)合治療比單純用西藥及單純用中藥者有效率明顯提高。
6.飲食治療現(xiàn)已明了，人體內(nèi)尿酸，內(nèi)源性生成的占80%，外源性攝取(經(jīng)食物分解產(chǎn)生)只占20%。曾有學(xué)者對痛風(fēng)病人進行了低嘌呤飲食試驗，結(jié)果只能使病人血清尿酸水平降低29.7～89.2μmol/L(0.5～1.5mg/dl)，而且長期嚴格地限制食物嘌呤，勢必也限制了蛋白質(zhì)的攝取，從而影響合理的營養(yǎng)和病人享受飲食的樂趣。由于抗尿酸藥物的廣泛應(yīng)用和有效地控制血清尿酸鹽水平，目前飲食治療只具有輔助作用的地位。
盡管如此，適當限制食物嘌呤的攝取，依然有意義:可防止或減輕痛風(fēng)急性發(fā)作;避免急性發(fā)作期的延長;減輕尿酸鹽在體內(nèi)的沉積，預(yù)防尿酸結(jié)石形成;減少抗尿酸藥的應(yīng)用，從而減少其副作用。
(1)保持理想體重:流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān)。臨床觀察表明，肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平降低，尿排出減少，痛風(fēng)發(fā)作減輕。
(2)限制食物嘌呤攝取量:有學(xué)者建議，每天嘌呤攝取量應(yīng)在100～150mg以下，尤其應(yīng)該限制攝取富含嘌呤的食物，常用食物的嘌呤含量如表6。
由于蛋白質(zhì)在體內(nèi)具有特殊作用，攝食過多蛋白質(zhì)，也可使內(nèi)生性尿酸增加，故亦應(yīng)適當限制。
(3)鼓勵選食堿性食品:含有較多鈉、鉀、鈣、鎂等元素的食物，在體內(nèi)氧化生成堿性氧化物，如蔬菜、馬鈴薯、甘薯、奶類等，生理上稱為堿性食物。水果如柑橘等，經(jīng)體內(nèi)代謝后，留下豐富的堿性元素鉀，故亦為堿性食品。增加堿性食品攝取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈堿性，從而增加尿酸在尿中的可溶性，故應(yīng)鼓勵病人選食堿性食品(表7)。西瓜和冬瓜不但屬堿性食品，而且具有明顯的利尿作用，故對痛風(fēng)病人更為有利。
(4)保障尿量充沛:如病人心肺功能正常，應(yīng)維持尿量2000ml/d左右，以促進尿酸排泄。因此，病人每天液體攝入總量，應(yīng)達2500～3000ml。飲料當以普通開水、茶水、礦泉水、汽水和果汁等為宜。但濃茶、咖啡、可可等飲料，有興奮自主神經(jīng)系統(tǒng)作用，可能引起痛風(fēng)發(fā)作，故應(yīng)避免，為了防止夜間尿濃縮，能在睡前或夜半適當飲水，當更適宜。
①限制總熱量:總熱量根據(jù)病人理想體重按休息狀態(tài)計算，通常不超過每天105～126kJ(25～30kcal)/kg。臨床經(jīng)驗表明，成年病人若屬中度以上肥胖者(超重30%～50%)，每天總熱量超過6300kJ，往往不能使體重下降。下述方法，可供限制總熱量，減輕體重參考。
A.超重30%～50%及以上病人:總熱量以6300kJ/d起始，分為三餐供給。一個月后改為5460kJ/d;或在原飲食基礎(chǔ)上減少熱能2310～4620kJ/d，以每周減輕體重0.5～1.0kg為目的。
B.超重或輕度肥胖者:總熱量以6300kJ/d起始，分三餐供給;或在原飲食基礎(chǔ)上減少熱能525～1050kJ/d，借以達到每月減肥0.5～1.0kg的目的。
②三大營養(yǎng)素的分配:在限制總熱量前提下，三大營養(yǎng)素的分配原則是:高碳水化合物、中等量蛋白質(zhì)和低脂肪。
A.碳水化合物:碳水化合物包括蔬菜和水果，應(yīng)占總熱量的65%～70%。這也符合國人的飲食習(xí)慣，如此，可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體，有利于尿酸鹽排泄。但應(yīng)盡量少食蔗糖或甜菜糖，因為它們分解代謝后一半成為果糖，而果糖卻能增加尿酸生成。蜂蜜含果糖亦較高，故不宜食用。蔬菜中的莢豆類如嫩扁豆、青蠶豆、鮮豌豆因含嘌呤量較高，故亦應(yīng)限制食用。
B.蛋白質(zhì):蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的11%～15%，通常每天為0.57～1.Og/kg。主要選用牛奶、奶酪、脫脂奶粉和蛋類的蛋白部分。因為它們既是富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白，能夠提供組織代謝不斷更新的需要，又含嘌呤甚少，對痛風(fēng)病人幾乎不產(chǎn)生不良影響。但酸奶因含乳酸較多，對痛風(fēng)病人不利，故不宜飲用。
C.脂肪:總熱量的其余部分，則以脂類補充，通常為40～50g/d。由于脂肪氧化產(chǎn)生熱量，約為碳水化合物或蛋白質(zhì)的2倍，為降低病人體重，無疑應(yīng)該限制。加之痛風(fēng)病人常常合并高血壓、動脈硬化、脂肪肝、膽石癥等，亦需低脂飲食。由于脂肪會阻止尿酸鹽的正常排泄，故在痛風(fēng)急性發(fā)作期，尤應(yīng)予以限制。動植物脂肪的比例應(yīng)為1∶1.5。植物脂肪當以富含不飽和脂肪酸的植物油為宜，選擇可參考表8。
(5)注意事項:
①避免飲酒:酒的主要成分是乙醇，它可誘發(fā)糖原異生障礙，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸和酮體積聚。乳酸和酮體中的β-羥丁酸能競爭性抑制尿酸排泄，故雖一次性大量飲酒，亦可使血清尿酸含量明顯升高，誘使痛風(fēng)發(fā)作。慢性少量飲酒，會刺激嘌呤合成增加，升高血清和尿液尿酸水平。加之飲酒時常佐食豆類和肉禽食品，勢必增加嘌呤的攝取。
②限制嘌呤個體化:限制嘌呤含量的攝取，應(yīng)該根據(jù)病人病情輕重、所處病期、合并癥和降尿酸藥應(yīng)用情況分別對待，即符合病人的個體情況。
③注意食品烹調(diào)方法:合理的烹調(diào)方法，可以減少食品中含有的嘌呤量，如將肉食先煮，棄湯后再行烹調(diào)。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、調(diào)料，均能興奮自主神經(jīng)，誘使痛風(fēng)急性發(fā)作，亦應(yīng)盡量避免應(yīng)用。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后決定于與高尿酸血癥有關(guān)聯(lián)的病態(tài)、治療情況、腎功能狀態(tài)及其他合并癥。痛風(fēng)本身不會縮短壽命，但伴有心血管疾病及腎臟進行性病變者預(yù)后不良。關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，可以加速關(guān)節(jié)的畸形及致殘。
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