痛風(fēng)和高尿酸血癥有哪些表現(xiàn)？痛風(fēng)和高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

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162次瀏覽發(fā)布時(shí)間：2022-08-29 08:10:05

痛風(fēng)的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。男性的高峰年齡約為45歲，男女之比為20:1。許多患者有陽性家族史，其中大部分是常染色體顯性遺傳，少數(shù)是X-性連鎖遺傳。痛風(fēng)患者的自然病程和臨床表現(xiàn)可分為以下四個(gè)階段。主要侵犯手足(圖6、7、8)。

1.無癥狀高尿酸血癥血清尿酸鹽濃度隨年齡增加，超過416μmol/L(7mg/dl)時(shí)，可謂高尿酸血癥。只有血尿酸增加，沒有尿酸鹽沉積和組織炎癥反應(yīng)。青春期后男性患者血尿酸升高，絕經(jīng)后女性多見。大多數(shù)患者停留在這個(gè)階段，沒有臨床癥狀，只有少數(shù)患者發(fā)展為痛風(fēng)。但血清尿酸濃度越高，持續(xù)時(shí)間越長，痛風(fēng)的幾率越大。

2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，多見于下肢關(guān)節(jié)，超過一半的第一次發(fā)作在拇趾，約90%的患者參與整個(gè)過程（見圖9）。典型的突然發(fā)作，患者上床睡覺時(shí)可以很健康，但晚上突然因?yàn)?a href="http://www.sxhyfhb888.com/k/wfdxran1k57lpv5.html" target="_blank">腳痛醒來，癥狀可以在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，關(guān)節(jié)及周圍組織出現(xiàn)紅、腫、熱、疼痛，疼痛非常劇烈，甚至無法忍受床上用品的覆蓋和室內(nèi)腳步的振動(dòng)。大關(guān)節(jié)受累時(shí)有發(fā)熱、頭痛、白細(xì)胞增多、血沉增長等全身癥狀。有些患者在發(fā)病前有疲勞、身體不適和局部關(guān)節(jié)疼痛。有時(shí)可以追溯到幾年前。腳趾、踝、膝、指、腕、肘關(guān)節(jié)也是最常見的發(fā)病部位，肩、髖、脊等關(guān)節(jié)較少累及。75%~90%的初始發(fā)病始于單個(gè)關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作會(huì)增加受累的關(guān)節(jié)。四季均可發(fā)病，但春秋季節(jié)多發(fā)，半夜多發(fā)病。常見的節(jié)損傷、手術(shù)、疲勞、感染、精神緊張、過度疲勞、高嘌呤飲食、酗酒等。

痛風(fēng)未經(jīng)治療的發(fā)作過程也不同。大多數(shù)痛風(fēng)發(fā)作可以自行緩解幾天到幾周，關(guān)節(jié)炎癥消退，活動(dòng)可以完全恢復(fù)，局部皮膚由紅腫逐漸恢復(fù)正常。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)脫屑和瘙癢，然后進(jìn)入無癥狀階段，即間歇期。這個(gè)時(shí)期可以持續(xù)幾個(gè)月到幾年，大部分在半年到一年內(nèi)復(fù)發(fā)，然后每年復(fù)發(fā)幾次或幾年。偶爾一生只發(fā)作一次。復(fù)發(fā)可發(fā)生在同一關(guān)節(jié)，可引起慢性關(guān)節(jié)炎并伴有關(guān)節(jié)畸形，也可發(fā)生在其它關(guān)節(jié)，炎癥消退后可完全恢復(fù)正常。個(gè)別患者急性炎癥輕微但不典型，直到關(guān)節(jié)畸形。大多數(shù)患者越來越頻繁，病情越來越嚴(yán)重，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。只有少數(shù)患者在第一次發(fā)作后沒有間歇期，直接發(fā)展為慢性關(guān)節(jié)炎。發(fā)作前、中、后血尿酸濃度可能無特異性變化，有時(shí)尿酸會(huì)在正常范圍內(nèi)給診斷帶來困難。據(jù)一系列較大的統(tǒng)計(jì)，62%的患者在第一年復(fù)發(fā)，16%在1~2年復(fù)發(fā)，11%在2~5年復(fù)發(fā)，4%在5~10年復(fù)發(fā)，7%在長期跟蹤后沒有復(fù)發(fā)。

3.隨著病情的發(fā)展，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)的沉積逐漸增加，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，受累關(guān)節(jié)逐漸增加，炎癥逐漸進(jìn)入慢性階段，不能完全消退（圖10、11）。

(1)關(guān)節(jié)畸形僵硬:關(guān)節(jié)不規(guī)則不對(duì)稱腫脹、關(guān)節(jié)組織損傷、纖維增多、骨質(zhì)侵蝕缺損，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)肥大、畸形、僵硬和活動(dòng)受限(圖12、13、14)。此時(shí)炎癥不明顯，只有慢性關(guān)節(jié)病變、脊柱、胸鎖關(guān)節(jié)和肋軟骨受累，有時(shí)癥狀不明顯，可出現(xiàn)胸痛、背痛、肋間神經(jīng)痛和坐骨神經(jīng)痛。有時(shí)就像心絞痛。從痛風(fēng)的第一次發(fā)作到慢性關(guān)節(jié)炎的平均形成約為10年。

（2）痛風(fēng)石：尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)附近的肌腱、腱鞘和皮下結(jié)締組織中，形成不同大小的黃白色隆起生物。它可以隨著尿酸鹽的沉積而增加，小如米粒，大如雞蛋，常發(fā)生在耳輪、跖趾、手指、手指和肘關(guān)節(jié)。罕見的痛風(fēng)石可以侵犯舌頭、會(huì)厭、聲帶、勺狀軟骨、海綿體、陰莖包皮和心臟瓣膜不會(huì)影響肝、脾、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。痛風(fēng)石沉積的過程是無疼痛的隱蔽發(fā)展。痛風(fēng)石逐漸增大，外觀薄，可破裂形成瘺管，可排出白色粉狀尿酸鈉鹽結(jié)晶。繼發(fā)性感染很少見，因?yàn)槟蛩猁}有抑菌作用。如果不刮除痛風(fēng)石，就不容易愈合。痛風(fēng)石的發(fā)生與高尿酸血癥、受累腎的嚴(yán)重程度和病程有關(guān)。血尿酸鹽4722μmol/L(8mg/dl)以下者，90%無痛風(fēng)結(jié)節(jié)，血尿酸鹽濃度大于531μmol/L(9mg/dl)痛風(fēng)結(jié)節(jié)50%，病程越長，結(jié)節(jié)的幾率越大(圖15、16、17)。

(3)腎病:痛風(fēng)腎病早期常無癥狀。當(dāng)結(jié)石形成和腎功能損傷嚴(yán)重時(shí)，可分為三種臨床表現(xiàn)。

①痛風(fēng)性腎?。褐饕侵改蛩猁}晶體沉積在腎髓質(zhì)引起的間質(zhì)性腎炎，可累及腎小管和腎小球，但不同于尿酸性腎病的概念。早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，未來發(fā)展為持續(xù)性，可伴有血尿、尿比例低、夜尿增多等腎功能受損。由于常伴有高血壓、尿路感染、尿路結(jié)石等因素，病情進(jìn)展可發(fā)展為氮質(zhì)血癥和尿毒癥。尿毒癥是痛風(fēng)患者17%~25%的致死原因。痛風(fēng)性腎病與其他原因引起的腎衰竭無特征區(qū)別。

②尿路結(jié)石：20%~25%的原發(fā)性痛風(fēng)患者并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石。高尿酸血癥程度越高，24h尿酸排泄量越大，尿路結(jié)石越容易并發(fā)。大約三分之一的腎結(jié)石癥狀早于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。小泥沙樣結(jié)石可隨尿液排出，無癥狀，大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染。純尿酸結(jié)石可以通過X線而不顯影，混合鈣鹽較多的可以在尿路平片上找到。

③急性尿酸性腎?。捍罅磕蛩峤Y(jié)晶阻塞腎小管腔，可導(dǎo)致尿流梗阻和急性腎衰竭。

由于大多數(shù)血尿酸顯著增加，尿酸晶體在腎集合管、腎盂、腎盞和輸尿管中迅速沉積，主要繼發(fā)于化療或放療，細(xì)胞分裂增殖過快，核酸分解突然增加，產(chǎn)生大量尿酸。此時(shí)血尿酸值高達(dá)40~60mg/dl，腎小管中尿酸結(jié)晶沉積嚴(yán)重阻塞尿路。表現(xiàn)為少尿、無尿及迅速發(fā)展的氮質(zhì)血癥，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞，如不及時(shí)治療，可因腎功能衰竭而死亡。堿化尿液等有效治療，大量輸液和利尿劑通?？梢允褂媚I功能迅速恢復(fù)正常。急性梗阻性腎病原發(fā)性痛風(fēng)較為罕見。

(4)心血管疾病:痛風(fēng)患者可合并高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、冠心病和Ⅱ型糖尿病。在年長患者的死因中，心血管因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎功能不全的因素。限制飲食、降低體重，常可使高尿酸血癥、糖尿病、高血壓和高脂血癥得到控制。

(5)眼病:肥胖痛風(fēng)患者常反復(fù)發(fā)生瞼緣炎，眼瞼皮下組織可發(fā)生痛風(fēng)石。如果痛風(fēng)石逐漸生長，可以破裂形成潰瘍，排出白色尿酸鹽。反復(fù)發(fā)作性結(jié)膜炎、角膜炎和鞏膜炎。急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，常伴有虹膜睫狀體炎，玻璃體渾濁，眼肌炎性水腫，眼球活動(dòng)受限，疼痛。視網(wǎng)膜可發(fā)生滲出、水腫或滲出性視網(wǎng)膜剝離。

(6)其他:青少年和兒童痛風(fēng)是少見病，約占痛風(fēng)患者的1%，主要有以下兩種。

①肝糖原沉積癥Ⅰ型(vonGierke病)表現(xiàn)下列特征:

A.低血糖：由于缺乏葡萄糖6-磷酸酶，肝糖輸出減少，低血糖可反復(fù)發(fā)作，常伴有驚厥和昏迷。大多數(shù)人在兩歲前死于智力喪失和生長遲緩。

B.高脂血癥：由于長期低血糖刺激脂肪分解，可形成高三酰甘油血癥和高膽固醇血癥，臀部和四肢容易出現(xiàn)黃色腫瘤。

C.高乳酸血癥伴乳酸性酸中毒：由于活性糖酵解會(huì)產(chǎn)生更多的乳酸，常伴有乳酸性酸中毒，兩者都會(huì)引起骨質(zhì)疏松癥。

D.高尿酸血癥和痛風(fēng)：尿酸產(chǎn)生與乳酸和酮酸競爭性排泄困難。一般見于10歲以上兒童，肝腎腫脹，糖原沉積。

②Lesch-Nyhan綜合征：由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)化酶(HGpRT)缺乏導(dǎo)致尿酸合成過多，尿酸血癥明顯高。常見于1歲以上的男性兒童。肌肉緊張和腱反射亢進(jìn)可發(fā)生在出生后6~8周。橙色尿酸結(jié)晶常發(fā)現(xiàn)在尿布上，可反復(fù)出現(xiàn)血尿。神經(jīng)癥狀在出生后8~10個(gè)月內(nèi)變得明顯，常出現(xiàn)腦癱、智力喪失、舞蹈疾病和原發(fā)性痛風(fēng)。尿酸排出量大，尿酸結(jié)石常為首見癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅見于20%，但只有輕度脊髓-小腦運(yùn)動(dòng)障礙。

中老年男性突然反復(fù)發(fā)作，如腳趾跖骨、腳踝、膝蓋等單關(guān)節(jié)發(fā)紅、腫脹、疼痛，伴血尿酸增加，即應(yīng)考慮痛風(fēng)的可能性。關(guān)節(jié)疼痛和炎癥對(duì)秋水仙堿的治療反應(yīng)迅速，具有特殊的診斷意義。如果在滑囊液中的白細(xì)胞中看到典型的針狀雙折射尿酸晶體或痛風(fēng)石鏡，則可以確定診斷。

1.外周關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎癥，尤其是下肢關(guān)節(jié)，應(yīng)考慮痛風(fēng)。如果有分次發(fā)作史(非發(fā)作期無癥狀)，也有助于診斷。偏振光鏡檢查發(fā)現(xiàn)，滑液中的白細(xì)胞有閃亮的負(fù)雙折光尿酸單鈉針晶體?；褐械陌准?xì)胞數(shù)量為5000~50000//mm3以上不同，取決于炎癥的急性程度。滑液也應(yīng)染色和培養(yǎng)革蘭，因?yàn)樗赡馨橛懈腥尽?p>2.測定24h尿中尿酸排出量很有意義，特別是面對(duì)疑為代謝性病因的顯著高尿酸血癥青年患者時(shí)。尿樣應(yīng)在非發(fā)作期間中度限制嘌呤攝入3天后收集。在這種情況下，排出量為600mg/1.72m2/d上面提示尿酸產(chǎn)生過多，每天排出800mg以上，必須對(duì)原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的具體亞型進(jìn)行深入檢查，前者如次黃嘌呤鳥嘌呤轉(zhuǎn)磷酸核糖基酶(HGpRT)磷酸核糖焦磷酸合成酶缺乏或活力亢進(jìn)；后者如骨髓增生性病變。尿酸排出增加也增加了腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)(表4)。

(2)1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)：有下列一條：①滑囊液中的白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶；②大量尿酸鹽結(jié)晶用于關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢；③急性關(guān)節(jié)炎、無癥狀間歇期、高尿酸血癥及秋水仙堿治療反復(fù)發(fā)作。