血栓性血小板減少性紫癜(TTP)

血液內科編輯博禾醫(yī)生

4393次瀏覽發(fā)布時間：2021-08-03 15:56:12

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種彌散性血栓性微血管病,臨床上以典型的五聯征為特征：即血小板減少，微血管病性溶血性貧血，多變的神經系統癥狀和體征，腎損害和發(fā)熱。該病多見于30～40歲左右的成人，女：男為2：1。溶血尿毒癥綜合征也是血栓性微血管疾病之一。臨床上常常將伴有明顯神經癥狀的成人血栓性微血管病稱之為TTP；而將以腎損害為主的兒童型血管性微血管病稱之為HUS。由于兩者的發(fā)病機制基本相似，臨床癥狀重疊，目前也有統稱為TTP/HUS的傾向。連云港市第二人民醫(yī)院血液科莊萬傳

【病因和發(fā)病機制】TTP病因不明，無法明確潛在疾病的基礎，但有遺傳易感性傾向(同胞之間容易患病)的報道。在感染、藥物、癌癥、膠原-血管病變、妊娠等狀態(tài)下，可以出現類似TTP或HUS的臨床過程。上述因素引起的發(fā)病機制是①感染引起的血管內皮細胞損傷②抗內皮細胞抗體和循環(huán)免疫復合物引起免疫性血管疾病。TTP的發(fā)病機制主要包括:

(1)血管內皮細胞損傷由氧化應激或免疫介導性刺激、感染、藥物等因素損傷血管內皮細胞，血管內膜前列環(huán)素(PGI2)生成減少的血管內膜纖維溶解活性減弱的抗內皮細胞自身抗體和血管內膜和血小板膜的GPV(CD36)等因素，促進了血小板的活性和血栓形成。

(2)血小板聚集物質在TTP患者的血清和血漿中，可以發(fā)現血小板聚集引導物質:①血小板聚集因子P37(PAF小P37):該物質分子量37000，引導血小板自動聚集，聚集效果不依賴纖維蛋白原、Ca2+、vWF、ADP釋放。②鈣依賴性半胱氨酸蛋白酶:見86%急性未處理的TTP患者。這種蛋白質可以水解血管性血友病因子(vWF)和vWF與自己的結合，增強ADP活化的血小板聚集。

(3)vWF加工機制障礙vWF存在于血漿中分子量為50萬~2000萬的多聚體形式。生理狀況下，vWF被不同程度的蛋白水解。TTP中存在vWF-分解蛋白酶的缺陷，導致超常大分子量vWF多聚體生成。該物質具有高度的粘附能力，從而促使血小板在微循環(huán)內聚集“結塊”，這是目前有關TTP發(fā)病的最新機制。

【病理】 TTP典型的病理損害是終末小動脈和毛細血管內血栓形成。血栓由血小板、vWF和少量纖維蛋白構成。毛細血管內膜下層或動脈內膜與肌肉層之間有透明樣品的沉積。內膜下損傷是TTP最特征的組織病理特征。血栓形成可見于大腦、腎臟、胰腺、心臟、脾臟、腎上腺或全身各部位，由于小血管中的血栓和纖維蛋白網形成，紅細胞容易撕裂破裂。

【臨床表現】典型TTP的臨床表現包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經系統癥狀和體征、腎損傷、發(fā)熱。Ridolfi和Bell一組258例TTP病例分析顯示，僅40%的患者具有五聯特征，74%的患者具有貧血、血小板減少和神經系統癥狀(三聯征)。除上述癥狀外，患者不適、虛弱等特異性癥狀。神經癥狀和出血癥狀是最常見的主訴。神經系統的癥狀包括頭痛、腦神經麻痹、位置感喪失、失語、輕度麻痹、意識模糊、僵硬、昏迷、痙攣。皮膚紫癜和視網膜出血是最常見的出血部位，也可表現有胃腸道、生殖泌尿道出血。50%病人有發(fā)熱。腎臟表現有蛋白尿、血尿、輕度腎損害。其他表現如心傳異常、心肌梗塞、胰腺炎性腹痛等。腸壁梗塞也可以發(fā)生，但發(fā)生率低。

【實驗室和特殊檢查】

（一）血象紅細胞異常表現有微血管病性紅細胞破壞，血涂片檢查顯示紅細胞嗜多色性，點彩樣紅細胞，有核紅細胞及紅細胞碎片。網絡編織紅細胞計數增加，與貧血平行，大多數患者血紅蛋白低于100g/L的血小板大多低于50×109/L的中度白細胞減少，或者周圍的血出現不成熟的細胞。

（二）溶血以血管內溶血為特征，結合珠蛋白濃度降低，非結合膽紅素濃度增加，血LDH濃度增高（400～1000U）。骨髓檢查顯示增生性骨髓象，巨核細胞數量增加。凝血篩選試驗正常，纖維蛋白分解產物可輕度增加。血漿vWF測定(瓊脂糖凝膠電泳或交叉免疫電泳)顯示異常分子vWF存在。常有蛋白尿、鏡下血尿、輕度氮質血癥、肝功能試驗異常等。

(3)組織病理學檢查組織病理學檢查證明TTP損傷很難。皮膚、牙齦、骨髓活檢檢小動脈內透明血栓形成，陽性率僅為50%，非TTP特有，如DIC，血管炎也可呈陽性反應。

【診斷與鑒別診斷】TTP診斷主要依據臨床特征性的五聯征表現。目前認為診斷TTP的最低標準為：無明顯臨床病因的血小板減少和微血管病性溶血性貧血。病人有精神神經系統癥狀和體征，以及不同程度的腎損害。外周血涂片顯示破碎紅細胞對診斷很重要，但并非必需，因血涂片上紅細胞破碎并非TTP恒定的特征。血清LDH水平的提高是反映溶血的有效指標。

鑒別診斷應包括:①HUS:HUS是一種有限的微血管疾病，主要影響腎臟，兒童發(fā)病率高，發(fā)病前有感染史，特別是大腸桿菌0157:H7菌株感染。該病主要累及腎臟，如少尿、高血壓，嚴重腎損害，神經系統癥狀少見。②妊娠高血壓綜合征：在妊娠高血壓綜合征先兆子癇或子癇，病人可出現許多類似于TTP的癥狀，但該病預后相對較好，發(fā)病可能與輕度的血管內凝血有關。③活動性系統性紅斑狼瘡伴免疫性血小板減少和血管炎。④嚴重的特發(fā)性血小板減少紫癜伴自身免疫性溶血性貧血。⑤陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥。

【治療】到70年代為止，沒有采用血漿交換和血漿輸入療法，TTP的死亡率約為90%，發(fā)病后3個月內死亡的情況較多，10%的患者生存在1年以上。目前，隨著血漿交換技術的應用，80%以上的患者可以生存。因此，一旦TTP確診，首選治療是血漿交換，每天血漿交換量為至少一個血漿體積，直到血小板計數恢復正常。此時血清LDH水平可能正常，也可能未恢復到正常水平，欲達到這一目標，通常需要10天或更長時間。血漿交換治療TTP的機制可能包括:①去除異常vWF多聚體的血小板聚集因子和循環(huán)免疫復合物。②補充了大分子量vWF的加工因子或PGI2。

在更換血漿之前，或者無條件更換血漿者，可以輸入新鮮凍結血漿或血漿沉淀物的上清部分。其他治療方法包括糖皮質激素、抗血小板藥、長春新堿、靜脈注射免疫球蛋白、PGI2的應用、脾切除等，這種治療效果不確定。在TTP的治療中，應避免輸入血小板。因為輸入血小板后，TTP患者的神經系統癥狀和腎功能損傷會加重。

【預后】TTP患者血漿交換療法之前，TTP患者的死亡率達到90%。即使進行血漿交換治療，報道的死亡率也是15%~30%。老年TTP患者的死亡率相對較高。TTP經過治療后達到臨床緩解的患者，在10年內仍有復發(fā)的可能性，雖然有報道稱TTP在10年內復發(fā)率約為36%，但復發(fā)TTP的死亡率明顯低于初發(fā)病例。

紫癜血小板

上一篇：化療副作用的脫發(fā)

下一篇：血小板減少性紫癜痊愈后不能接種疫苗嗎？