一、母乳性黃疸的定義和分型
母乳性黃疸是指發(fā)生在健康母乳喂養(yǎng)兒(多為足月兒)中的一種常見的以未結(jié)合膽紅素(UCB)升高為主的高膽紅素血癥，其發(fā)生率占出生4～7天新生兒黃疸的49.25%。根據(jù)不同的發(fā)病學說和發(fā)病時間，臨床上母乳性黃疸可分為早發(fā)型及遲發(fā)型兩類。
1.早發(fā)型母乳性黃疸發(fā)生時間與生理性黃疸相似，即生后母乳喂養(yǎng)2～3天時出現(xiàn)，4～7天達高峰?；純阂话闱闆r好，無溶血或貧血表現(xiàn)，血游離膽紅素峰值一般為205～342μmol/L，黃疸消退時間晚于生理性黃疸。母親缺乏喂哺技巧的知識、乳房腫脹、乳頭皸裂、新生兒無效吸吮、生后短時間內(nèi)母乳量有限等因素均可導致新生兒處于饑餓、脫水和營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，使胎糞排出延遲，腸肝循環(huán)增加，從而引起新生兒高膽紅素血癥。該型黃疸嚴重者可能導致新生兒膽紅素腦病。
2.遲發(fā)型母乳性黃疸多于生后母乳喂養(yǎng)6～9天出現(xiàn)，可緊接生理性黃疸發(fā)生，亦可在生理性黃疸減輕后再次加重。黃疸多以輕、中度多見，重度較少見，患兒多數(shù)一般情況良好，無明顯臨床癥狀，但血游離膽紅素峰值超過生理范圍。該型黃疸持續(xù)時間可達4～12周。該型預后良好，很少有可能引起新生兒膽紅素腦病。
二、母乳性黃疸的發(fā)病機制
目前母乳性黃疸的發(fā)病機制尚未完全闡明，根據(jù)新生兒黃疸的發(fā)生機制，可以推測新生兒母乳性黃疸與母乳本身的成分及與母乳喂養(yǎng)新生兒自身存在的原因有關(guān)。目前認為，母乳性黃疸的發(fā)病機制主要是新生兒膽紅素腸肝循環(huán)增加和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(UGT)活性異常等學說。
三、母乳性黃疸的診斷
由于目前母乳性黃疸的發(fā)病機制尚未完全明確，故缺乏特異的實驗室指標確診。因此，首先需要除外感染性、溶血性、免疫性等多種因素方能考慮診斷母乳性黃疸。根據(jù)其臨床特點，診斷標準主要包括：
①患兒多為足月兒，純母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)為主。
②黃疸出現(xiàn)于生理性黃疸期，血清游離膽紅素>220.6μmol/L(12.9mg/dl);或黃疸遷延不退，超過生理性黃疸期限仍有黃疸，血清總膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)。
③完善總血清膽紅素、結(jié)合膽紅素、患兒的血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、直接Coomb試驗、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)、肝功能、甲狀腺功能檢查，檢測孕母的甲、乙、丙肝抗體，血清TORCH，同時檢測母、嬰血型等，除外可能引起病理性黃疸的其他病因。
④患兒一般情況好，精神食欲正常，生長發(fā)育良好。
⑤暫停母乳喂養(yǎng)48～72小時后，黃疸明顯消退，血膽紅素迅速下降30%～50%，恢復母乳喂養(yǎng)后黃疸再次加重。
四、母乳性黃疸的治療和預防
1.母乳性黃疸的治療母乳性黃疸多數(shù)預后良好，發(fā)生膽紅素腦病的可能性較低，故確診后多數(shù)輕癥患兒無需特殊治療。但由于膽紅素具有神經(jīng)毒性作用，故需密切監(jiān)測患兒的黃疸程度，防止膽紅素水平過高引起膽紅素腦病。
(1)調(diào)整母乳喂養(yǎng)母乳性黃疸與母乳喂養(yǎng)密切相關(guān)。美國兒科學會及其他一些研究認為，母乳喂養(yǎng)作為嬰兒的最佳喂養(yǎng)方式，需要消除母親對于母乳性黃疸的恐懼，盡量鼓勵和教育母親進行正確的母乳喂養(yǎng)，而非單純的停止母乳喂養(yǎng)。美國兒科研究院建議輕、中度黃疸的患兒應該繼續(xù)給予母乳喂養(yǎng)。對于早發(fā)型母乳性黃疸，由于母乳喂養(yǎng)不足導致熱卡攝入不足和脫水可增加黃疸的嚴重程度，故增加喂哺的頻率可減少嚴重高膽紅素血癥的發(fā)生率。美國兒科學會最新新生兒黃疸診療指南中提到，對于健康的足月兒或接近足月兒，應鼓勵和促進有效的母乳喂養(yǎng)。在生后前幾天內(nèi)，臨床醫(yī)師應鼓勵母親喂哺孩子至少8～12次/天。同時明確反對對無脫水存在的母乳喂養(yǎng)患兒額外補充水分和葡萄糖，認為對于黃疸的消退毫無益處。對于遲發(fā)型母乳性黃疸，過去主要為暫停母乳，但在2001年中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組推薦的治療方案中，建議遲發(fā)型母乳性黃疸血清膽紅素<257μmol/L(<15mg/dl)不需停哺乳，≥257μmol/L時暫停母乳3天，在停母乳期間，母親需定時吸奶。
(2)光照療法光照治療是降低血清游離膽紅素的最簡單且有效的方法，通常用于重度母乳性黃疸。(不同出生時齡的足月新生兒和不同胎齡或出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預標準請參閱《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》)。推薦標準光源以藍光最好(主峰波長為425～475nm)，也可選擇白光(波長550～600nm)或綠光(波長510～530nm)。光療方法主要為單面光療法、雙面光療法、毯式光纖黃疸治療法。時間分連續(xù)和間歇照射。間歇照射更為合理，臨床應用更為廣泛。
(3)藥物治療輕癥患兒無需特殊的藥物治療，中、重癥患兒治療可以同其他新生兒黃疸治療方案。目前常用于治療新生兒母乳性黃疸的藥物主要有：
①肝酶誘導劑，如苯巴比妥、尼可剎米，可以誘導肝細胞中葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的活性增高，促進膽紅素的結(jié)合，增加肝臟膽紅素的清除。
②藥用炭、瓊脂、蒙脫石散等可阻斷膽紅素肝腸循環(huán)，減少膽紅素重吸收。
③微生態(tài)制劑如枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片等，可促進新生兒正常腸道菌群的建立，加速腸道內(nèi)膽紅素還原成尿膽原、糞膽原排出體外，并可降低糞便黏度，促進胃腸蠕動，有利于腸道中的膽紅素排出。
2.母乳性黃疸的預防我國隨著愛嬰醫(yī)院的建立，母乳喂養(yǎng)得到廣泛推行，母乳性黃疸的發(fā)病率有增多趨勢。雖然母乳性黃疸的預后相對較好，但是仍然給家庭帶來經(jīng)濟負擔，給母親哺乳帶來心理負擔，因此要積極預防母乳性黃疸的發(fā)生。目前的做法主要有：①早開奶：生后1小時內(nèi)進行哺乳。②勤吸吮：生后第1日即需增加哺乳頻率，至少達到每日8～12次。③適當補充微生態(tài)制劑。④必要時監(jiān)測膽紅素水平。
