直腸癌

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，直腸癌的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡逐漸年輕。目前，直腸癌的治療仍是基于手術(shù)的綜合治療，手術(shù)是大多數(shù)直腸癌治愈的前提。直腸癌手術(shù)的臨床研究進(jìn)展如下。

直腸癌在20世紀(jì)80年代在中國(guó)很常見(jiàn)。一般研究表明，70%~75%的直腸癌發(fā)生在直腸，約70%的直腸癌發(fā)生在距肛緣8cm50%的結(jié)直腸癌可以用肛指檢測(cè)出來(lái)。認(rèn)為治療miles手術(shù)是治療中低直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)有以下缺點(diǎn)：①人工肛門的位置不易掌握；②縫合殘余端腸管邊緣動(dòng)脈或造瘺過(guò)緊導(dǎo)致吻合口壞死；③腸道游離不足、張力過(guò)大、與腹壁縫合不良、肥胖或術(shù)后嚴(yán)重腹脹可導(dǎo)致腸道收縮。如果輕微收縮，可通過(guò)換藥和肛門擴(kuò)張治愈，否則需要手術(shù)再造瘺。④人工肛門術(shù)后水腫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；⑤排泄物和器具刺激容易引起周圍皮膚炎癥；⑥褲帶刺激突出的人工肛門，易感染。

隨著人們對(duì)直腸癌認(rèn)識(shí)的和生存質(zhì)量要求的提高，醫(yī)療器械的快速發(fā)展，肛門保護(hù)手術(shù)取得了前所未有的突破。與Miles手術(shù)相對(duì)2，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，更重要的是避免永久性人工肛門給患者帶來(lái)的精神和身體雙重疼痛，避免人工肛門的許多并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。保肛包括局部切除、直腸癌拖出吻合、各種拉出直腸切除、會(huì)陰造瘺等。如果腫瘤基礎(chǔ)距肛門6cm，超低雙吻合技術(shù)可行保肛；腫瘤基礎(chǔ)距肛門5cm，可予改良Bacon(結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù))，Parks手術(shù)(結(jié)腸肛管吻合術(shù))等。無(wú)論什么樣的手術(shù)，都要保證近切緣(OW)、遠(yuǎn)切緣(AW)、外科切緣(EW)無(wú)癌細(xì)胞殘留；內(nèi)外括約肌保留肛門完整結(jié)構(gòu)，齒線上1cm支配他們血管和神經(jīng)的粘膜。但如果盲目追求肛門保護(hù)是不切實(shí)際的，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肛門腫脹、大便失禁、排便困難、劇烈疼痛等并發(fā)癥，不僅沒(méi)有提高生活質(zhì)量，而且讓患者痛苦，生不如死。但如果盲目追求肛門保護(hù)是不切實(shí)際的，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肛門腫脹明顯、大便失禁、排便困難、劇烈疼痛等并發(fā)癥，不僅沒(méi)有提高生活質(zhì)量，而且讓患者痛苦，生不如死。目前，下一段直腸癌肛門保護(hù)一直是國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。王昆華等3認(rèn)為肛門治療適應(yīng)癥應(yīng)根據(jù)癌癥病期、大小、浸潤(rùn)深度、病理類型、距牙線距離等確定：①腫瘤的齒狀線不少于2cm;直徑&3cm,或小于腸周徑的1/2，可推動(dòng)癌周組織無(wú)滲透；②中高分化癌；③癌細(xì)胞殘留除癌細(xì)胞殘留；④已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,預(yù)期生存期較短的病人,如果有局部保肛條件，腫瘤引起梗阻，必須手術(shù)；⑤高、中分化腺癌大于腸周徑的1/2但≤3/4周，距齒狀線4cm以上；低分化腺癌、粘液腺癌，不滲透深肌層，環(huán)周≤1/2周，距齒狀線6cm以上;⑥但患者堅(jiān)決拒絕靠近肛管，Miles手術(shù)者。簡(jiǎn)而言之，肛門手術(shù)應(yīng)首先治療腫瘤，在不降低根治原則的前提下，保留肛門具有完整的感覺(jué)和控制功能；嚴(yán)格掌握直腸癌的適應(yīng)癥是預(yù)防并發(fā)癥和減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。

33直腸癌全系膜切除術(shù)

全系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)英國(guó)最早的概念Heald4提出直腸腫瘤切除應(yīng)于1978年進(jìn)行，并于1982年報(bào)道治療結(jié)果。直腸在胚胎期有其系膜。發(fā)育完成后，系膜成為直腸周圍的脂肪組織。它們通過(guò)疏松筋膜與周圍器官分離。大多數(shù)直腸癌的局部浸潤(rùn)僅限于這種脂肪組織。直腸后側(cè)的血管、淋巴和脂肪組織被盆腔筋膜臟層包圍，稱為直腸系膜。"系膜"與直腸一起銳性分離，這就是所謂的全系膜切除術(shù)(TotalMesorectalExicision,TME)。由于直腸癌在沒(méi)有區(qū)域或局部淋巴轉(zhuǎn)移的情況下，癌細(xì)胞巢或癌結(jié)節(jié)已存在于直腸膜中；無(wú)論是腹會(huì)陰切除術(shù)、肛門保護(hù)術(shù)還是擴(kuò)張根治術(shù)，癌細(xì)胞都會(huì)留下或種植在手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)，因此以往直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)較高。而TME切除人直腸系膜中存在的腫瘤結(jié)節(jié)，可存在于腫瘤上下5cm范圍超過(guò)腫瘤侵入上下腸道的距離；切除完整的直腸膜，避免撕裂直腸周圍的盆腔筋膜臟層，減少腫瘤在手術(shù)中的傳播，確保根治性手術(shù)的質(zhì)量，將局部復(fù)發(fā)率降低到前所未有的水平5~8。有報(bào)告9稱采用TME后直腸癌局部復(fù)發(fā)率可降至5%左右。有報(bào)告9稱采用TME后直腸癌局部復(fù)發(fā)率可降至5%左右。TME手術(shù)不僅保證了手術(shù)的根治性，而且提高了手術(shù)的成功率，使手術(shù)獨(dú)立神經(jīng)非常清晰，為進(jìn)一步改善膀胱生殖功能提供了解剖基礎(chǔ)，創(chuàng)造了條件，使排便控制功能和泌尿生殖功能顯著改善10。TME手術(shù)不僅降低了手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，而且由于正常解剖水平，手術(shù)創(chuàng)傷減少，手術(shù)容易，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)更快，實(shí)際上反映了微創(chuàng)的概念，這是TME意義重大。