他（網(wǎng)友分享）的父親確診肺腺癌晚期3年多，在兩次基因檢測(cè)后幸運(yùn)的找到了突變基因，是EGFR20ins罕見突變。在國(guó)內(nèi)上市的藥物中沒有一款針對(duì)該突變的靶向藥。
本期他將為大家分享他們的治療方案和抗癌經(jīng)驗(yàn)。
基因檢測(cè)幸運(yùn)發(fā)現(xiàn)突變基因
但卻面臨無藥可用
我是楊XX。
患者是我的父親，1964年生人，從不吸煙，因工作性質(zhì)經(jīng)常喝酒，家族無肺癌遺傳病史。父親在確診前沒有任何不適（但是每?jī)稍聲?huì)出現(xiàn)眼部囊腫，以及中耳炎，不確定與肺癌是否有關(guān)）。
18年7月父親因單位體檢發(fā)現(xiàn)肝部有3.2*2.8cm占位性病變，再醫(yī)生的建議下做了全身PET-CT被診斷為肺腺癌，肝轉(zhuǎn)移。
體檢后第3天，前往北京301醫(yī)院就診，CA125為80.65，超出正常范圍接近3倍，因301就診病人太多，轉(zhuǎn)診304醫(yī)院進(jìn)行病理檢查，穿刺后未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞組織，隨即轉(zhuǎn)院至山東省腫瘤醫(yī)院，重新對(duì)肺部、肝臟進(jìn)行穿刺，病理結(jié)果顯示肺腺癌肝轉(zhuǎn)移。
確診后做了一次便宜的9項(xiàng)基因檢測(cè)結(jié)果顯示全部為野生型。因?yàn)闆]有常規(guī)突變，所以我們又做了一次全基因檢測(cè)，取的肺部原發(fā)灶、肝部轉(zhuǎn)移灶、外周血，費(fèi)用差不多25000元，檢測(cè)結(jié)果為EGFR20ins，免疫表達(dá)90%，無上市靶向藥可用。
于是只能開始化療治療，在化療耐藥后我們采用免疫聯(lián)合化療，免疫聯(lián)抗血管生成藥的方案，現(xiàn)在3年多了，體感良好。
治療過程一波三折
經(jīng)歷了3次疾病進(jìn)展
治療方案總的來說，經(jīng)歷過四個(gè)階段。
01、18年7月-18年11月一線治療
化療治療培美曲塞卡鉑
基因檢測(cè)結(jié)果出來確定沒有合適的靶向藥后，我們先進(jìn)行了化療治療。2018年7月，醫(yī)生給的治療方案為培美曲塞卡鉑，21天一次。為了降低副作用，化療前一天注射維生素B12，口服地塞米松。當(dāng)時(shí)沒有加貝伐單抗的原因是考慮到腫瘤包繞右下肺靜脈，有出血風(fēng)險(xiǎn)。曾有醫(yī)生建議K藥治療，但因?yàn)槲覀冇蠩GFR擴(kuò)增，擔(dān)心會(huì)引起爆發(fā)性進(jìn)展，未采用。
02、18年11月-19年5月局部進(jìn)展
肝部消融手術(shù)，化療聯(lián)合抗血管生成藥物
2018年11月，治療后的第三次復(fù)查，CA125和CEA都恢復(fù)至正常水平。肺部腫瘤為4.7*3.9，同前相仿，胸腔積液同前相仿。但NSE升高至17.33，略高于正常值。肝部腫瘤較前增大至4.8*4.6。因原發(fā)灶穩(wěn)定，肝部轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，當(dāng)時(shí)懷疑c-met突變。于是做了一次基一次外周血基因檢測(cè)。結(jié)果顯示無基因突變，外周血基因檢測(cè)是存在誤差的。于是與主治醫(yī)生交談后決定對(duì)肝部進(jìn)行消融手術(shù)。此外將治療方案稍加改動(dòng)，增加貝伐單抗，去掉了卡鉑。
03、19年5月-21年5月化療耐藥
信迪利單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇
2019年5月治療后的第六次復(fù)查，CEA增長(zhǎng)至12.42，肺部腫瘤為5.1*4.2，較前增大，腫瘤旁出現(xiàn)0.4小結(jié)節(jié)，高度懷疑轉(zhuǎn)移，心包積液同前相仿，培美曲塞在注射13次后全面耐藥。于是醫(yī)生重新調(diào)整治療方案，白蛋白紫杉醇信迪利單抗，兩種藥注射相隔一天，每21天一次。
2019年7月，免疫聯(lián)化新方案的第一次復(fù)查，SCC（鱗癌抗原）為1.9，高于正常水平。醫(yī)生稱無參考價(jià)值，其余標(biāo)記物均正常。肺部腫瘤減小至3.1*4.1。心包積液與前相仿，雙肺門出現(xiàn)小淋巴結(jié)，大者約0.6，本人懷疑為免疫起效T細(xì)胞聚集。
04、21年5月-至今腦部新增
信迪利單抗聯(lián)合安羅替尼
目前治療方案是繼續(xù)注射信迪利單抗，同時(shí)口服安羅替尼，截至本月（2021年12月）復(fù)查，肺部腫瘤縮小，腦部轉(zhuǎn)移灶消失，體感良好。
抓住契機(jī)，權(quán)衡利弊決定冒險(xiǎn)一試
以上的治療經(jīng)歷可以看出每次換方案的契機(jī)都是因?yàn)橛辛诉M(jìn)展，自2018年7月開始治療至今一共經(jīng)歷過三次進(jìn)展：肝部進(jìn)展，化療耐藥和腦部新增，接下來將詳細(xì)分享一下當(dāng)時(shí)的對(duì)應(yīng)思路。
01
局部治療時(shí)機(jī)的選擇
第一次進(jìn)展是化療期間肺部腫瘤穩(wěn)定肝部轉(zhuǎn)移灶增大，當(dāng)時(shí)選擇的是肝部消融手術(shù)。
因?yàn)?strong>當(dāng)時(shí)培美曲塞控制肺部效果較好，但是對(duì)于肝部轉(zhuǎn)移灶效果欠佳，2個(gè)月內(nèi)，肝部腫瘤增大近一倍，做了一次基因檢測(cè)排除了存在其他突變?cè)斐傻挠绊懞?/strong>，選擇肝部消融手術(shù)，這也是沒有辦法的辦法，局部治療后，肝部腫瘤至今還未復(fù)發(fā)。
肝部局部消融總體來說不算大手術(shù)，患者第二天就可以出院，但手術(shù)過程還是比較痛苦的。能否做肝部消融取決于肝部轉(zhuǎn)移灶大小和數(shù)量，一根消融針波及范圍大概是5cm，如果腫瘤大一些或者是非寡轉(zhuǎn)移的話可能需要多跟消融針。
我個(gè)人認(rèn)為做局部治療時(shí)機(jī)還是比較重要的，盡量在藥物沒有完全耐藥的情況下做局部處理，我認(rèn)識(shí)的一個(gè)病友，化療耐藥后做的肝部處理幾個(gè)月后就復(fù)發(fā)了。
02
免疫超進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡
第二次面臨重要抉擇的時(shí)候就是化療全面耐藥后的方案選擇。很可惜的是我們是EGFR20突變沒有對(duì)應(yīng)的上市靶向藥。
治療前前后后一共做過4次基因檢測(cè)，前三次上面講過就不再贅述了。第四次基因檢測(cè)是在肝部局部消融手術(shù)后，取得肝部腫瘤組織又做了一次。三次組織切片檢測(cè)，一次外周血檢測(cè)，基本上有用的突變只有EGFR20ins插入突變，具體點(diǎn)位p.Ala767-Val769dup。目前來說，能用的靶向藥全部都是原料藥。還有一種藥JNJ-372目前中國(guó)還在進(jìn)行臨床。所以沒做考慮。
當(dāng)時(shí)在用pd-1治療前，確實(shí)權(quán)衡過免疫超進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，大家也都知道有一些免疫超進(jìn)展相關(guān)基因例如MDM2/MDM2-MDM4擴(kuò)增，還有EGFR擴(kuò)增，我家有一個(gè)EGFR擴(kuò)增，所以當(dāng)時(shí)選擇PD-1治療也是比較冒險(xiǎn)的，但是考慮到我們家PDL1表達(dá)90%，還是冒險(xiǎn)一試，從結(jié)果來看，當(dāng)時(shí)的冒險(xiǎn)是比較值得的，當(dāng)然針對(duì)大部分EGFR19,EGFR21,ALK,等常規(guī)突變還是要根據(jù)指南選擇常規(guī)靶向藥治療。
03
新增腦轉(zhuǎn)聯(lián)合安羅的擔(dān)憂
腦轉(zhuǎn)移后，其實(shí)我考慮的也是比較多的，也曾發(fā)帖求助過覓友。曾經(jīng)考慮過很多方案：
1、放棄達(dá)伯舒，冒險(xiǎn)使用o+y；
2、嘗試9291，主要是因?yàn)?291入腦效果好，但對(duì)20ins767-769不一定有效；
3、越過781、788直接，嘗試原料藥6417，這個(gè)藥目前沒什么數(shù)據(jù)，但據(jù)病友說效果很好且副作用比較小。
后聽取醫(yī)生建議在原達(dá)伯舒單藥基礎(chǔ)上服用安羅，服用一周停一周。
醫(yī)生考慮主要有兩點(diǎn)：
第一，醫(yī)生認(rèn)為信迪利單抗并沒有耐藥，之所以發(fā)生腦轉(zhuǎn)移是因?yàn)槊庖咚幬锸谴蠓肿硬牧希瑹o法入腦，安羅替尼可以增加血管通透性。
第二，醫(yī)生認(rèn)為伊匹木單抗副作用太大，本院有很多使用o+y方案患者因出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)，主要是免疫性肺炎和免疫性腸炎，上這個(gè)方案風(fēng)險(xiǎn)性很大。
當(dāng)時(shí)還很擔(dān)憂聯(lián)合安羅后會(huì)有猛烈的副作用而不敢用。但目前來看效果還是很不錯(cuò)的，兩個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤都消失了，肺部原發(fā)灶縮小。
安羅的副作用總體來說確實(shí)比較猛烈，好在還在可耐受范圍內(nèi)，主要表現(xiàn)為階段性高血壓，口腔潰瘍，中耳炎等，另外此次復(fù)查發(fā)現(xiàn)有甲亢，不確定安羅還是達(dá)伯舒導(dǎo)致，體重總體減輕。
積極應(yīng)對(duì)副作用
我們用過的5、6種藥基本都有副作用，副作用最輕的是培美曲塞，培美曲塞的主要副作用是黑色素沉淀，就是面部看起來較黑。
白蛋白紫衫醇我們家一共用了6次，主要副作用是脫發(fā)和神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀，主要表現(xiàn)為四肢麻木，停藥后2周基本可以恢復(fù)，我認(rèn)為不算什么副作用。
現(xiàn)在再說一下PD-1方面的副作用：
1、發(fā)燒，一般發(fā)生在用藥后的第2-3天，持續(xù)3天左右，因可耐受，且體溫未超過38.5°，未采取相關(guān)處理。且在第七次達(dá)伯舒單藥后未再出現(xiàn)。
2、乏力，無規(guī)律性，有時(shí)伴有腰部、膝關(guān)節(jié)疼痛，未做處理。
3、全身性皮疹，頸部頭部最為明顯，各類外用藥都用過，無好轉(zhuǎn)，因怕激素藥物會(huì)影響PD1有效性，未使用。皮疹在第七針達(dá)伯舒單藥時(shí)緩解。因此考慮皮疹也與白紫有關(guān)。
4、腹瀉，最嚴(yán)重時(shí)一日8-9次，益生菌、蒙脫石散均無效，易蒙停效果顯著。
5、感冒狀，未處理。
6、腳部發(fā)麻，應(yīng)該是白紫造成的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，目前已恢復(fù)。
7、干燥，身上容易脫皮，未處理。
安羅替尼的副作用在我們家主要表現(xiàn)為階段性高血壓，口腔潰瘍，中耳炎等，當(dāng)然此癥狀因人而異。
嘗試靶向藥
我的思路是嘗試靶向藥（781、788、6417），通過與醫(yī)生交流和平常一些案例的研究，如果信迪利單抗耐藥了，o藥、k藥也不會(huì)有效果。pd-1伊匹木單抗可能會(huì)產(chǎn)生巨大的副作用，不到萬不得已不會(huì)用?？赡茈S著時(shí)間的推移可能出現(xiàn)一些新藥，但我覺得短期內(nèi)應(yīng)該不會(huì)了。最近上市的阿基倫賽CAR-T藥物未來可能會(huì)對(duì)肺癌有一定的效果，但是價(jià)格短期內(nèi)也不會(huì)便宜很多，畢竟阿基倫賽不是一種單純的藥物，而是一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在為您服務(wù)。
