女，姓張，28歲，公司員工。
張女士從小偏食，不愛吃蔬菜。
這個夏天特別熱，距預產(chǎn)期還有1周的張女士特別想吃冰激凌。
于是禁不住甜食的誘惑，放肆的吃了幾只冰激凌，同時喝了一些涼的東西。
次日，她便出現(xiàn)了腹瀉，水樣便。
雖然很難受，但是考慮到自己還有幾天就要生寶寶了，怕給寶寶帶來什么影響，她也沒有敢吃什么特殊的藥物，于是簡單的吃了幾包蒙脫石散。之后就是聽從醫(yī)生的建議多多補充糖鹽水。
還好幾天后，寶寶順利健康降生。之后的一個月，她仍腹瀉，但是她認為坐月子期間畢竟會加強營養(yǎng)，配合點藥物，應該沒有什么大礙。
然而，情況卻事與愿違。
做完月子后她仍舊是間斷的腹瀉，水樣瀉，一天5-6次，并且進食生冷、油膩食物后更加明顯。
尤其是在飯后2到3個小時左右腹瀉更明顯，絕大多數(shù)為黃色水樣便。
有時張女士仔細觀察下自己的大便，發(fā)現(xiàn)大便中絕大多數(shù)為未消化的食物殘渣和油滴。
實在沒辦法，她平時只能盡量的吃些稀粥、米飯等食物，因為吃這些東西腹瀉能略有緩解，每天腹瀉次數(shù)能降到2-3次。
慢慢的張女士自己也發(fā)現(xiàn)一個特點：她只要不吃飯，腹瀉就會明顯減輕，令她苦惱的是她的體重一個勁的下降。
這期間她也去到很多的醫(yī)院，胃鏡、腸鏡都做過，但最終都沒有一個確切的診斷，每次都是開些益生菌、黃連素、補脾益腸丸等等中西藥，但是效果都很一般。
就這樣，一晃2年過去了，這期間她也絕望了。
老是這樣也不行啊，眼看著曾經(jīng)年輕漂亮的老婆現(xiàn)在變得消瘦、憔悴，體重逐漸下降，張女士的老公每天心如刀絞。
于是，最終他們兩口子來到了當?shù)氐氖嗅t(yī)院。
當時值班的正好的是一個消化內(nèi)科的資深教授。
教授仔細詢問病史后，總結(jié)了張女士有以下特點：
1、慢性腹瀉，整個病程約2年。腹瀉性質(zhì)為水樣瀉，次數(shù)多，量大，幾乎每次大便都含有未消化的食物殘渣和油滴。
2、進食生冷、油膩食物后病情明顯加重，禁食后腹瀉明顯減輕。
3、患者伴有明顯的消瘦、水腫，但是沒有明顯發(fā)熱、腹痛、沒有里急后重感、沒有粘液及膿血便。
教授大體總結(jié)病例特點后對旁邊的學生說：
（此處看完可以拓寬您的知識邊界?。?/p>
這個患者我考慮為滲透性腹瀉，主要原因有：
1、本例患者為稀水樣便，無粘液膿血，不支持滲出性腹瀉。
2、患者禁食后，腹瀉可以明顯減輕，分泌性腹瀉也不支持。
3、患者沒有甲亢、糖尿病、服用特殊藥物的病史，所以沒有明確的動力性異常性腹瀉的證據(jù)。
滲透性腹瀉的最大特點是什么？學生問
主要兩大特點，主任說：
1）禁食后腹瀉停止或顯著減輕。
2）糞便滲透壓差增大。
主任接著說：
張女士大便中有未消化的食物，進食油膩飲食后腹瀉明顯加重，同時消瘦明顯，所以要及時追蹤她的血分析、電解質(zhì)以及蛋白情況，應該高不了。
綜合以上分析她所有的癥狀都是因為消化不良導致的。
診斷消化不良沒有問題，可是什么原因?qū)е碌南涣迹?/strong>
教授給張女士開些藥，建議她回家服用，先觀察下效果，但是一聽到又要吃藥，她怕了。
她堅決不同意，堅決要住院查找原因。
她說：如果找不到病因，我就不出院。
教授看著張女士這多年了一直治不好，也是很同情她，同意安排她住院，但是事前也是給她打了預防針：
“治病、查病不是買東西，您付錢我就一定能給您什么東西。有些疾病很復雜，我們會全心全意的給您找病因，但是沒有人能保證一定能給您治好?！?/p>
雖然主任這么說，最后還是同意了張女士住院的請求。
住院后主管醫(yī)生逐步的對張女士開始了地毯式的病因搜索。
首先引起醫(yī)生注意的是張女士的大便：
糞便中紅細胞（+）。
醫(yī)生考慮胃腸道腫瘤不能排除，雖然張女士做過內(nèi)鏡檢查，畢竟是2年前了。當時腫瘤沒有發(fā)現(xiàn)或者漏診了真的不好說？征得張女士同意后徹底復查下。
很快檢查做完，結(jié)果顯示：
胃鏡顯示：十二指腸球部變形，粘膜腫脹，HP（幽門螺桿菌）+++，病理顯示：小腸粘膜慢性炎癥。
小腸造影顯示：未見明顯異常。
腸鏡顯示：直腸一個帶蒂息肉并表面充血、糜爛（直徑約3cm），術(shù)后病理：管狀腺瘤。
大便潛血的原因和直腸息肉有關(guān)系，但是和腹瀉的原因不大，醫(yī)生分析。
其次排除腹腔占位。
醫(yī)生首先考慮的是胃泌素瘤和腹腔占位，因為它們是常見的可以導致腹瀉的病因。
于是醫(yī)生給張女士安排了胃泌素檢測和腹部CT和腫瘤標志物檢測。
胃泌素檢測正常，腹部CT顯示正常，腫瘤標志物也正常。
腫瘤因素導致的腹瀉也排除。
還有什么原因？難道只能歸結(jié)為功能性腸病嗎？醫(yī)生也被難住了！
大方面因素排除完了，最后主管醫(yī)生再次把注意力精力集中到了張女士的血分析上：
血分析顯示：血紅蛋白100g/L,紅細胞體積122fl。
明顯的巨幼細胞性貧血，難道是維生素B12缺乏導致的腹瀉？醫(yī)生心中似乎有了一絲思路。
次日結(jié)果回：血清葉酸顯示：1.5ng/L(正常大于3.0ng/L），維生素B12100pg/ml(正常值大于150pg/L)。
葉酸、維生素B12明顯缺乏，別的因素都排除完了，這個因素導致的頑固性腹瀉可能性最大。
難道就是這么簡單原因讓張女士誤診了2年？主管醫(yī)生仔細詢問張女士病史，的確她從小就有偏食的疾病。
此時的主管醫(yī)生也不敢輕易的下結(jié)論，畢竟張女士這么多年了一直沒有診斷明確，萬一再次誤診那就麻煩了。
次日，主管醫(yī)生把近期所有的檢查結(jié)果拿給教授看，教授沉思了一會，說：
根據(jù)近期的檢查，結(jié)合張女士的病史，很有可能就是維生素B12缺乏導致的頑固性腹瀉，或許這么多年一直被忽視了這個因素。
先靜脈補充維生素B12觀察一段時間看看，或許過幾天就真相大白了。
果不其然！
連續(xù)靜脈應用1周維生素B12同時配合其他藥物治療后，張女士的腹瀉逐漸緩解，同時張女士的食欲逐漸改善，體重明顯增大。
復查血分析血紅蛋白明顯上升。
張女士之前幾乎都不敢碰的肉食，現(xiàn)在慢慢的也敢吃了，最主要的是腹瀉沒有明顯的加重。
最后診斷：
維生素B12缺乏導致的腹瀉！
教授說：
導致張女士長期頑固腹瀉的維生素B12缺乏，如果早點被重視和確診的話，或許不足30元一瓶的維生素就能治好了。
1個月后隨訪，張女士腹瀉基本痊愈，身體狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。
雖然幾經(jīng)周折，但是最終病因找到也治療好了，相比那些重大的疾病，這就是最大的福！
1)維生素B12是核酸代謝中很重要的輔酶，缺乏后會明顯影響核酸的代謝，進而影響細胞的更新。
2)維生素B12缺乏不但會影響骨髓的造血功能，體內(nèi)的其他細胞更新快的組織亦受到影響，會出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，如鏡面舌等。
3)胃腸道粘膜層上皮更新更快，維生素B12缺乏影響了粘膜上皮的更新、修復，勢必會影響到粘膜上皮的功能，其中包括消化、吸收，導致人體的腹瀉、消瘦等吸收不良的臨床表現(xiàn)。
這個病例給與我們的啟示：
1）雖然這個疾病的診斷最終很簡單，或許多少令大家有一絲失望，但是一個疾病從發(fā)病到確診就是一個抽絲剝繭的過程，往往一個疾病的致病因素就是一個很簡單的點。
但是為了尋找或者排除這個點有時需要付出很長時間甚至精力。
2)如果您的朋友或者身邊的人，長期腹瀉但是始終找不到病因。同時他有長期偏食的習慣，在排除了其他器質(zhì)性病變之后，不妨考慮下這個疾病，或許能讓您少走很多彎路。
備注：病例素材來源于院內(nèi)疑難疾病病例整理，發(fā)文僅為提供思路和探討，不作為臨床診斷依據(jù)。
