近年來，腫瘤治療已經(jīng)進(jìn)入免疫治療時(shí)代，尤以抗PD-1單抗為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑進(jìn)展最快，也實(shí)現(xiàn)了多個(gè)實(shí)體瘤領(lǐng)域的突破。但免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥應(yīng)用，由于患者響應(yīng)人群數(shù)量較低，耐藥率較高等弊端，限制了其在臨床中的推廣應(yīng)用，如何有效突破免疫單藥的困局，當(dāng)前也有幾條可行的途徑：

采取抗PD-(L1)單抗與放療、化療、靶向等聯(lián)合治療的方式進(jìn)行適應(yīng)癥探索。目前，免疫聯(lián)合方案，已經(jīng)改寫了很多腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。挖掘其他潛在可成藥靶點(diǎn)，但LAG3、TIGIT等免疫檢查點(diǎn)單藥治療效果有限，目前正在嘗試聯(lián)合抗PD-1單抗進(jìn)行適應(yīng)癥的拓展。除聚焦免疫檢查點(diǎn)以外，也有不少企業(yè)開始將目光放在T細(xì)胞激動(dòng)劑的研發(fā)上，包括靶向OX40、CD27、CD40、GITR和4-1BB的抗體。但激動(dòng)劑由于毒性問題，進(jìn)展相較于免疫檢查點(diǎn)抑制劑更加緩慢，尚未有藥物獲批上市。以PD-(L)1為基礎(chǔ)靶點(diǎn)進(jìn)行雙抗及多抗技術(shù)迭代升級，如PD-1/CTLA-4、PD-L1/CTLA-4等雙免疫檢查點(diǎn)雙抗，也有企業(yè)在布局PD-L1/4-1BB的免疫檢查點(diǎn)聯(lián)合激動(dòng)位點(diǎn)的雙抗。

PD-1/CTLA-4雙抗

PD-1和CTLA-4聯(lián)合阻斷，最經(jīng)典的雙免疫組合方案就是納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗的“O+Y”組合，已經(jīng)被應(yīng)用于包括肝癌、黑色素瘤等多個(gè)癌種的適應(yīng)癥。但由于CTLA-4單抗的劑量依賴性毒副作用，使得聯(lián)合療法中，CTLA-4單抗治療劑量受到限制。因此，迫切需要結(jié)合找到安全有效的方式，靶向PD-1和CTLA-4的雙特異性單克隆抗體就是一種好的設(shè)計(jì)方式。

康方生物 AK104

PD-1/CTLA-4雙抗

布局PD-1/CTLA-4雙抗的企業(yè)眾多，進(jìn)展最快的是國內(nèi)的康方生物自研產(chǎn)品AK104。

2021年9月，CDE已經(jīng)受理卡度尼利單抗（AK104）治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移宮頸癌的新藥上市申請，并給予優(yōu)先審評資格。

圖1. Tetrabody技術(shù)平臺

該雙抗是基于康方生物的Tetrabody核心技術(shù)平臺，將康方自主研發(fā)的、已經(jīng)獲批上市的抗PD-1單抗（派安普利單抗）的全部結(jié)構(gòu)與授讓給默沙東的抗CTLA-4單抗（AK107、MK1308）的scFv片段結(jié)合，最終形成了可靶向PD-1和CTLA-4靶點(diǎn)的人源化四聚體雙特異性抗體—AK104。

AK104作用機(jī)制如下：

與正常組織和外周血細(xì)胞相比，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞共同表達(dá)PD-1和CTLA-4的水平要高得多，因此，抗PD-1/CTLA-4雙特異性抗體在腫瘤組織富集方面優(yōu)于正常組織將有助于提高療效和安全性。

目前可用于聯(lián)合治療的抗PD-1和抗CTLA-4抗體，在應(yīng)用中，F(xiàn)c段所介導(dǎo)的ADCC、ADCP對療效和安全性的影響也是非常大的。

此外，腫瘤微環(huán)境中活化的巨噬細(xì)胞通過分泌促炎細(xì)胞因子，如IL-6和IL-8，在介導(dǎo)免疫抑制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。Fc段改造，旨在消除與FcγRs和C1q的結(jié)合，從而最大限度地減少淋巴細(xì)胞損失和巨噬細(xì)胞釋放抗體依賴性細(xì)胞因子，從而有效減少irAE和免疫治療中的不良預(yù)后。

綜上可見，AK104的作用機(jī)制，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了腫瘤富集的優(yōu)勢。無獨(dú)有偶，阿斯利康的MEDI5752（PD-1/CTLA-4雙抗），在其機(jī)制介紹中，也提到了腫瘤富集的作用優(yōu)勢。

阿斯利康 MEDI5752

PD-1/CTLA-4雙抗

MEDI5752，是一款經(jīng)過工程化改造，降低了FC效應(yīng)器功能的單價(jià)雙特異性人IgG1單克隆抗體。

MEDI5752采用的是DuetMab技術(shù)，即二硫鍵移位避免輕鏈錯(cuò)配。由于單價(jià)形式，MEDI5752對于PD-1和CTLA-4的阻斷效應(yīng)是有所減弱的。

圖2. DuetMab技術(shù)

雖然價(jià)態(tài)和結(jié)構(gòu)與AK104有所不同，但在《Cancer Discovery》上發(fā)表的MEDI5752基礎(chǔ)研究試驗(yàn)結(jié)果，為PD-1/CTLA-4雙抗在臨床上表現(xiàn)出的更好療效、更低毒性的效果給出了具體機(jī)制。

圖3. MEDI5752的靶點(diǎn)結(jié)合

MEDI5752對活化的PD-1+T細(xì)胞的CTLA-4優(yōu)先抑制。上圖所示，與PD-1-T細(xì)胞相比，MEDI5752優(yōu)先飽和PD-1+T細(xì)胞的CTLA-4。

此外，值得一提的是，MEDI5752也會(huì)導(dǎo)致PD-1的內(nèi)吞和降解，并且可以優(yōu)先在腫瘤微環(huán)境（TME）中積聚，在阻斷PD-1通路的同時(shí)，在TME中提供更強(qiáng)的CTLA-4抑制作用。與PD-1和CTLA-4的單抗組合相比，表現(xiàn)出增強(qiáng)的抗腫瘤活性。

2022年的AACR大會(huì)摘要顯示，在1期臨床試驗(yàn)中，這一療法在治療不適合標(biāo)準(zhǔn)治療的晚期實(shí)體瘤患者時(shí)表現(xiàn)出可喜的抗癌活性。

綜合不同劑量，客觀緩解率為19.8%，中位緩解持續(xù)時(shí)間為17.5個(gè)月。生物標(biāo)志物分析顯示MEDI5752強(qiáng)力阻斷PD-1和CTLA-4信號傳導(dǎo)，并且顯示出擴(kuò)展已有或新T細(xì)胞克隆的潛力。

圖4. 在研PD-1/CTLA-4雙抗

除了PD-1/CTLA-4雙抗有不少企業(yè)布局以外，PD-L1/CTLA-4雙抗也是當(dāng)下的研究熱點(diǎn)，進(jìn)度最快的是康寧杰瑞的KN-046。

圖5. KN046晶體結(jié)構(gòu)

KN046是康寧杰瑞自主研發(fā)的PD-L1/CTLA-4雙特異性抗體，其創(chuàng)新設(shè)計(jì)包括：采用機(jī)制不同的CTLA-4與PD-L1單域抗體融合組成，可靶向富集于PD-L1高表達(dá)的腫瘤微環(huán)境及清除抑制腫瘤免疫的Treg。多項(xiàng)實(shí)體瘤項(xiàng)目已經(jīng)推進(jìn)到III期階段。

PD-1/LAG 3雙抗

LAG-3(淋巴細(xì)胞活化基因3)，是抑制型免疫檢查點(diǎn)，主要在T細(xì)胞上表達(dá)，其作用機(jī)制如下：

主要與MHC II結(jié)合，負(fù)向調(diào)節(jié)T細(xì)胞增殖和活化；

可與Galectin-3、LSECtin結(jié)合，影響 T 細(xì)胞的功能；

與纖維蛋白原樣蛋白1（FGL1）結(jié)合，促進(jìn)腫瘤免疫逃逸。

圖5. LAG-3靶點(diǎn)的作用機(jī)制

2022年3月18日，F(xiàn)DA正式批準(zhǔn)施貴寶公司的抗LAG-3單抗(Relatlimab)聯(lián)合自家的抗PD-1單抗(Nivolumab)的聯(lián)合方案用于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療。Relatlimab也由此成為施貴寶公司繼Nivolumab、Ipilimumab之后第三款獲批上市的免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

對LAG-3單抗來說，單藥治療效果有限，聯(lián)合抗PD-1單抗拓展適應(yīng)癥，成為研發(fā)的主流趨勢。而隨著雙特異性抗體的火熱，也有企業(yè)開始加速布局PD-1/LAG-3雙抗。

例如，羅氏開發(fā)的PD-1/LAG-3雙抗（RO7247669注射液）在全球范圍內(nèi)積極開展1/2期臨床試驗(yàn)，涵蓋的擬開發(fā)適應(yīng)癥有：晚期肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、食管鱗狀細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性食管癌等。

國內(nèi)布局的企業(yè)有：岸邁生物（EMB-02，PD-1/LAG-3雙抗）、康方生物（AK-129，PD-1/LAG-3雙抗）、再鼎醫(yī)藥（MacroGenics合作的MGD013，PD-1/LAG-3雙抗）。

圖6. PD-1/LAG3雙抗在研產(chǎn)品

PD-L1/TGF-β 雙抗

近年來，靶向腫瘤微環(huán)境相關(guān)因子的雙抗也逐漸增多，靶點(diǎn)包括VEGF、VEGFR2、TGF-β等，最具代表性的就是PD-L1/TGF-β雙抗，但多為失敗的例子。

2021年8月23日，德國默克宣布終止 M7824（PD-L1/TGFβ雙抗）聯(lián)合化療一線治療膽管癌的二期臨床，因?yàn)椴惶赡苓_(dá)到OS終點(diǎn)，研究未發(fā)現(xiàn)新的安全信號。此次終止也成為M7824失敗的第三項(xiàng)臨床研究。過往還有兩項(xiàng)試驗(yàn)（肺癌、膽管癌二線）未能達(dá)到預(yù)期。

圖7. M7824的結(jié)構(gòu)和模型

理論上，TGF-β是一種在腫瘤發(fā)生晚期表達(dá)大幅升高的腫瘤促進(jìn)因子，通過誘導(dǎo)免疫逃逸、促進(jìn)血管形成、誘導(dǎo)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長、浸潤與轉(zhuǎn)移。PD-L1也在腫瘤細(xì)胞上高度表達(dá)，阻斷PD-L1和TGF-β兩個(gè)靶點(diǎn)，應(yīng)該能夠帶來明顯的抗腫瘤活性。但M7824的接連失敗，為PD-L1/TGFβ雙抗的研發(fā)未來蒙上了一層陰影。

PD-L1/4-1BB 雙抗

PD-L1/4-1BB雙抗，進(jìn)展最快的是BioNTech公司的GEN1046（PD-L1×4-1BB）雙抗，近期，也發(fā)表了GEN1046人體臨床前特征和首次人體研究結(jié)果。

GEN1046是一個(gè)全長IgG1亞型、 PD-L1×4-1BB雙抗，使用DuoBody®技術(shù)平臺，通過單克隆全人源PD-L1和人源化4-1BB抗體的Fab臂交換產(chǎn)生，基于雙特異性模式的體外生物活性選擇母代PD-L1和4-1BB抗體。母代抗體包含CH3結(jié)構(gòu)域的對應(yīng)突變F405L/K409R（促使Fab臂的異源二聚化，生成雙特異性分子）和Fc沉默突變 L234F/L235E/D265A（阻止結(jié)合FcγR和C1q，去除ADCC、ADCP和CDC效應(yīng)）。

圖8. GEN1046的結(jié)構(gòu)

I/IIa期試驗(yàn)（NCT03917381）的劑量遞增階段共納入61例晚期實(shí)體瘤患者，接受GEN1046 9個(gè)遞增劑量水平（25-1200mg Q3W），常見的腫瘤類型包括12例結(jié)直腸癌、9例卵巢癌、6例胰腺癌、6例NSCLC。入組的患者均接受過多線治療，中位治療線數(shù)為3（范圍：1~11）。24例（39.3%）患者最近接受系統(tǒng)抗腫瘤治療最佳緩解為疾病進(jìn)展（PD）；23例（37.7%）患者既往接受過一種PD-(L)1抑制劑，其中8例（34.8%）患者最近接受PD-(L)1抑制劑最佳緩解為PD。

圖9. GEN1046在晚期實(shí)體瘤患者中的抗腫瘤療效

初期表現(xiàn)出不錯(cuò)的臨床治療效果和安全性，期待更大樣本量的研究數(shù)據(jù)積累。

國內(nèi)布局此靶點(diǎn)的雙抗及多抗的企業(yè)也較多，都處于臨床早期階段，匯總?cè)缦拢?/p>

圖10. 國內(nèi)4-1BB的雙抗及多抗在研產(chǎn)品

雙抗聯(lián)合雙抗

基于雙抗能夠耐受的安全性和抗腫瘤活性，以雙抗為基礎(chǔ)的多靶點(diǎn)聯(lián)合方案，也有不少企業(yè)開始嘗試。

2022年1月5日，康方生物宣布，其自主研發(fā)的全球首創(chuàng)新型腫瘤免疫治療新藥AK104 （PD-1/CTLA-4雙抗、卡度尼利單抗）聯(lián)合AK112（PD-1/VEGF雙抗）Ib/II期臨床試驗(yàn)申請獲CDE批準(zhǔn)，聯(lián)合或不聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。

康寧杰瑞也正在嘗試KN026（HER-2/HER2雙抗）聯(lián)合KN046（PD-L1/CTLA-4雙抗）治療HER-2陽性實(shí)體瘤的療效和安全性。

2022年AACR大會(huì)上也公布了初期結(jié)果。截至2021年8月10日，共入組24例接受過≥1L系統(tǒng)治療、HER2陽性非乳腺癌和胃癌、局部晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者，20例患者接受至少一次腫瘤評估：客觀緩解率（ORR）為55.0%，疾病控制率 (DCR) 為85.0%，6個(gè)月的PFS率為84.1%；其中11名可評估的結(jié)直腸癌患者ORR和DCR分別為45.5%和90.9%。

總結(jié)

目前雙抗已成為繼PD-1、CAR-T、抗體偶聯(lián)藥物等熱門賽道之后的又一大熱門風(fēng)口。隨著全新雙抗進(jìn)入市場，同時(shí)已上市雙抗獲批更多適應(yīng)證，雙抗的全球市場規(guī)模在2025年將超過500億元。為此全球藥企巨頭相繼加入研發(fā)大軍，開啟競賽模式。

鑒于當(dāng)下雙抗藥物研發(fā)逐步火熱，為了防止陷入無效競爭，浪費(fèi)醫(yī)療資源，2022年4月11日，為進(jìn)一步規(guī)范雙特異性抗體類抗腫瘤藥物的臨床研發(fā)，CDE發(fā)布《雙特異性抗體類抗腫瘤藥物臨床研發(fā)技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》，面向業(yè)界征求意見。對于雙抗一眾從業(yè)者提出了更高的要求，如何有效彌補(bǔ)免疫單抗藥物尚不能滿足的臨床需求，靶點(diǎn)選擇是否合理，都是亟待解決的問題。

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