絕經(jīng)后激素替代治療

發(fā)布時間：2020-12-1026632次瀏覽

在過去十年內(nèi),關(guān)于絕經(jīng)后激素治療優(yōu)點和風(fēng)險的爭論不絕于耳。2002年7月，隨著婦女健康行動(WHI)試驗的第一批數(shù)據(jù)的公布，絕經(jīng)后治療面臨一個重大轉(zhuǎn)折點。研究被歸類為冠心病的一級預(yù)防試驗，雖然其入組平均年齡為63歲的事實在當(dāng)時并未引起人們足夠的重視。WHI研究人員得出結(jié)論，即激素治療(HT)不具有心臟保護(hù)性，事實上，其風(fēng)險——效益比不支持在絕經(jīng)后使用激素來預(yù)防慢性疾病。

我們認(rèn)識到與醫(yī)療保健不同優(yōu)勢、疾病不同患病率、公眾、醫(yī)療社區(qū)和衛(wèi)生當(dāng)局對絕經(jīng)期處理的地區(qū)特異性態(tài)度有關(guān)的地域差異，上述因素均可能對激素治療產(chǎn)生影響。綜上，以下推薦提供了一個全球范圍的、簡單概述，作為激素治療不同方面相關(guān)問題的共同平臺。這些推薦由來自所有大洲的60多個國家和地區(qū)的絕經(jīng)協(xié)會代表進(jìn)行了回顧和討論。這些推薦可以被簡單的采用并根據(jù)地方需要進(jìn)行修改。

指導(dǎo)原則

激素治療是維持絕經(jīng)后婦女健康的全部策略中的一部分，包括對關(guān)于飲食、運(yùn)動、吸煙和飲酒的生活方式的推薦。激素治療必須個體化，根據(jù)癥狀、預(yù)防需要、個人史、家族史、相關(guān)檢查的結(jié)果、婦女的嗜好和期望等制定治療方案。圍絕經(jīng)期婦女與更年老的婦女使用HT的風(fēng)險和獲益不同。

HT包括眾多激素產(chǎn)品和給藥途徑，具有不同的潛在風(fēng)險和益處。所以，“類效應(yīng)(class effect)”一詞是模糊和不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

在45歲以前，尤其在40歲以前出現(xiàn)自然或醫(yī)源性絕經(jīng)的婦女患心血管疾病及骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險更高。她們可以從激素替代治療中獲益，治療應(yīng)該至少持續(xù)到正常的絕經(jīng)年齡。

咨詢時應(yīng)當(dāng)以簡單的名詞表述HT的風(fēng)險和益處，如：使用絕對數(shù)而不使用相對基值百分?jǐn)?shù)的變化——相對危險度。這可以使婦女及其醫(yī)生對HT做出一個明確知情的決定。

在沒有明確適應(yīng)證的情況下不推薦使用HT。

進(jìn)行HT的婦女至少每年就診一次，包括體格檢查、病史的更新、相關(guān)實驗室檢查和影像學(xué)檢查以及對生活方式的探討。

沒有理由對治療的時間進(jìn)行強(qiáng)制性限制。

應(yīng)根據(jù)良好知情的激素使用者及其保健專業(yè)人員的判斷來決定是否繼續(xù)治療，依賴于特定的目標(biāo)及對獲益和風(fēng)險的估計。

逐步確定最低有效劑量。比常規(guī)使用劑量低的HT能夠維持大部分使用者的生活質(zhì)量。仍缺乏有關(guān)更低劑量相關(guān)的骨折風(fēng)險和心血管疾病的長期資料。

一般而言，為了預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和癌的發(fā)生，有子宮的婦女在全身使用雌激素的情況下應(yīng)該加用孕激素。然而，除了具有對子宮內(nèi)膜的預(yù)期作用外，天然孕酮和一些孕激素還具特異的有利作用，以支持使用孕激素的合理性。為了減少泌尿生殖器官萎縮，陰道給予低劑量雌激素治療時不需要同時給予孕激素。從陰道或子宮內(nèi)系統(tǒng)直接向子宮內(nèi)膜腔傳送孕激素是合理的，并且可使全身反應(yīng)降最小化。

有雄激素缺乏臨床體征和癥狀的婦女應(yīng)該沿用雄激素補(bǔ)充治療。對于雙側(cè)卵巢切除或腎上腺衰竭的婦女，雄激素補(bǔ)充治療有顯著的有利效果，尤其是在健康相關(guān)生活質(zhì)量和性功能上。

激素治療的優(yōu)點

概要

HT對血管舒縮癥狀和雌激素缺乏的泌尿生殖癥狀仍是最有效的治療。在激素治療過程中，其他絕經(jīng)相關(guān)主訴如關(guān)節(jié)肌肉疼痛、情緒波動、睡眠障礙和性功能障礙(包括性欲減低)可以得到改善。生活和性生活質(zhì)量被視為老年人治療的關(guān)鍵因素。給予個體化的HT(包括適當(dāng)情況下使用雄激素制劑)可以使性生活和總體生活質(zhì)量均得到改善。

絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥

HT對于預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)的骨丟失是有效的，可以減少所有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨折的發(fā)生率，包括椎骨和髖骨，甚至在低危患者中也是如此。雖然骨轉(zhuǎn)換降低的程度與雌激素劑量相關(guān)，但是即使低于標(biāo)準(zhǔn)劑量的治療也會對大多數(shù)婦女的骨骼指數(shù)有正面影響。基于效果、成本、安全性的最新證據(jù)，在有骨折風(fēng)險增加表現(xiàn)的絕經(jīng)后婦女，尤其60歲以下者，和預(yù)防過早絕經(jīng)婦女的骨丟失時，HT是一種合理的一線治療。停止治療以后，HT對骨礦物密度的保護(hù)作用會以一種不可預(yù)知的速度的下降，雖然在停止HT后仍有一定程度的骨折保護(hù)作用。

60歲以后當(dāng)預(yù)防骨折為唯一目的時不推薦開始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)劑量的HT。而在60歲以后當(dāng)預(yù)防骨折為唯一目的時是否繼續(xù)HT，應(yīng)該考慮HT的特定劑量和使用方式可能存在的長期影響，并與其它已確認(rèn)療法進(jìn)行比較。

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