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流行病學(xué)資料表明：老年人癲癇的發(fā)病率高于任何其他年齡組。隨著人口的不斷增長(zhǎng)和老齡化的發(fā)展，老年癲癇患者不斷增加。近來學(xué)者們對(duì)老年癲癇的關(guān)注和研究越來越多，但是目前對(duì)老年癲癇的研究仍是很匱乏的，老年癲癇患者的病因的復(fù)雜與多樣性，且大部分為繼發(fā)性，如：腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、腦外傷、腦腫瘤均可有繼發(fā)性癲癇發(fā)生。老年患者的特殊性使得老年癲癇的診斷比兒童和青年更加困難。老年人面臨的問題更多更復(fù)雜，包括醫(yī)學(xué)上的復(fù)雜性，如正確診斷、選擇最合適的藥物、存在一些共患病，還有其他的社會(huì)因素，例如情感的穩(wěn)定性和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。老年癲癇治療藥物的選擇需要綜合考慮多方面的因素，存在共患病需考慮藥物的相互作用，抗癲癇藥物的使用在減少老年癲癇患者的發(fā)作次數(shù)的同時(shí)還需要考慮對(duì)老年患者認(rèn)知、睡眠、精神行為等功能的影響，從而提高老年癲癇患者的生活質(zhì)量。本文就老年癲癇病因及治療相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、老年癲癇的病因

老年癲癇多為繼發(fā)性，有一部分病例中是找不到明確的致病原因或是隱源性的，而遺傳因素相關(guān)的特發(fā)性癲癇極少見。在繼發(fā)性原因中最常見病因是腦卒中，約占30%-40%。此外，腦腫瘤、頭外傷、阿爾茨海默病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是較為常見病因。

1、腦血管疾?。耗X卒中和其他腦血管疾病是老年癲癇最重要的危險(xiǎn)因素，癲癇的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)在腦卒中后的一年內(nèi)將增加20倍。在大部分病例中，癲癇都發(fā)生在腦卒中后的三個(gè)月到一年內(nèi)。出血性腦卒中比缺血性腦卒中癲癇發(fā)生的頻率更高，分別是25%和9.5%。癲癇發(fā)作與多種因素有關(guān)，如皮層病變、出血性的、大面積的、多樣性的、伴發(fā)腦卒中急性癇樣發(fā)作等因素的患者易于并發(fā)癲癇。

2、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。涸诶夏臧d癇患者中有10%-20%患有癡呆或神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。在退行性疾病的任何時(shí)期都可能有癲癇發(fā)作，尤其是晚期更易發(fā)生癲癇。一項(xiàng)對(duì)453例較輕的阿爾茨海默病患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，通過5年的隨訪，2%的患者有非刺激性的發(fā)作，發(fā)作幾率是普通人的8倍，年輕患者的危險(xiǎn)性更大。

3、外傷：老年癲癇中20%的病因是頭部外傷，是難治性癲癇的最常見原因。一個(gè)在關(guān)外傷后癲癇的研究表明，外傷后一年內(nèi)癲癇的發(fā)生幾率最高，外傷后十年或十年后，癲癇發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)依然比沒有外傷史的人高。腦挫傷合并硬膜下血腫、顱骨骨折、意識(shí)喪失、記憶缺失一天以上、年齡大于或等于65歲都是并發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素。

4、腫瘤：約有10%-30%的癲癇發(fā)作與腫瘤有關(guān)，尤其是神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)性腦腫瘤患者癲癇發(fā)作比繼發(fā)性腫瘤更常見，低分化腫瘤比高分化腫瘤患者發(fā)生率更高。

5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：老年人尤其是有基礎(chǔ)性疾病的人免疫力較低，容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，如結(jié)核、梅毒、HIV、寄生蟲等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后繼發(fā)性癲癇在發(fā)展中國(guó)家比在發(fā)達(dá)國(guó)家更常見。

6、藥物和毒物：由于老年人共患病的存在，使用的藥物有可能有致癲癇作用。例如抗精神病藥物、抗抑郁劑、抗生素類、茶堿、左旋多巴、噻嗪類利尿劑、安非他酮、氯米帕明、選擇性的血清素吸收抑制劑如氟西汀和酚噻嗪類，此外酒精戒斷、CO中毒等都會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作。

此外，電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱性疾病、低血糖或高血糖以及甲狀腺功能減退等代謝性疾病也會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作，但是這些情況通過實(shí)驗(yàn)室檢查及體格檢查很容易發(fā)現(xiàn)，而且往往也不需要長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物治療。

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二、老年癲癇的治療

抗癲癇藥物治療的目標(biāo)是能完全控制發(fā)作且沒有副作用，以提高生活質(zhì)量。老年癲癇治療的關(guān)鍵是要明確病因，一般單純一次發(fā)作不需要抗癲癇治療，但是反復(fù)發(fā)作者則需要及時(shí)治療。繼發(fā)性癲癇以治療原發(fā)病為主，大部分在去除病因后不再有癲癇發(fā)作。病因不明的發(fā)作，尤其是之前有中風(fēng)史的病人需要及時(shí)給與抗癲癇藥物治療，因?yàn)樵侔l(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，而且再發(fā)有可能是致命的。

1.老年人抗癲癇藥物藥理及相互作用

在老年人的藥物副反應(yīng)中，AEDS在所有藥物分類中排名第五。作用部位的藥物濃度決定了預(yù)期的效果和副作用，血清中的游離藥物濃度與作用部位的藥物濃度直接相關(guān)，并提供最佳的藥物反應(yīng)。要選擇合適的抗癲癇藥物需要考慮多方面的因素，比如老年人器官功能的減退、藥物副作用的增多、使用的其他藥物可能與AEDS有相互作用、老年人認(rèn)知功能的影響、老年病人的經(jīng)濟(jì)限制。目前關(guān)于老年癲癇的研究非常少，與多種藥物復(fù)合療法是老年人用藥的基本法則，尤其是由腦血管疾病引起的癲癇發(fā)作。在一個(gè)老年癲癇患者的研究表明，其中四分之一的病人同時(shí)服用15種或以上的藥物(平均服用7種藥物)，同時(shí)服用的藥物越多，效果就越差，而且藥物相互作用的危險(xiǎn)越大。酶誘導(dǎo)是一個(gè)突出的問題，例如苯巴比妥、撲米酮(代謝為苯巴比妥)、苯妥英和卡馬西平會(huì)增加許多常用藥物的代謝，包括華法林、細(xì)胞毒素類、茶堿類、他汀類、抗心律失常藥、降壓藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、皮質(zhì)類固醇類和其他的免疫抑制劑。

一些常用藥物如：丙氧酚、紅霉素、西咪替丁、地爾硫卓、氟西汀、帕羅西汀、維拉帕米、丙戊酸鹽、酒精會(huì)通過P450酶系統(tǒng)抑制AEDS的代謝。含鈣的抗酸藥和硫糖鋁可以減少苯妥英的吸收，口服抗腫瘤藥物因?qū)ξ改c道細(xì)胞的損害而明顯減少苯妥英、丙戊酸、卡馬西平的吸收。另外，經(jīng)靜脈給予抗腫瘤藥物也會(huì)使苯妥英的濃度降低?？咕癫∷幬锖虯EDS之間的作用是很復(fù)雜的。肝臟對(duì)一些抗精神病藥例如氟哌啶醇的代謝會(huì)因卡馬西平的使用而增加，從而降低了抗精神病藥物的效果?？咕癫∷幬镉绕涫锹缺?、丙嗪、奮乃靜會(huì)使癲癇發(fā)作閾降低，發(fā)作的危險(xiǎn)與抗精神病藥物的使用總量是成比例關(guān)系的。

2.老年患者伴發(fā)疾病對(duì)抗癲癇藥物的選擇的影響

老年人AEDS的選擇需要綜合多方面的因素，目前多選用新型抗癲癇藥物，如奧卡西平、 拉莫三嗪、妥泰、左乙拉西坦等。新型抗癲癇藥物與傳統(tǒng)抗癲癇藥物相比最大的優(yōu)點(diǎn)是藥物相互干擾少，但價(jià)格較貴。對(duì)于只患有癲癇的老年病人，特別是有經(jīng)濟(jì)問題時(shí)可優(yōu)先選擇傳統(tǒng)抗癲癇藥物，但必須注意其副作用，例如有顫抖則不能首選丙戊酸，如果有鈉離子紊亂則卡馬西平不作為首選，有共濟(jì)失調(diào)不選用苯妥英，合并神經(jīng)痛時(shí)可選加巴噴汀。對(duì)于伴有多種疾病的老年病人，因?yàn)樾枰瑫r(shí)使用其他藥物，需要考慮藥物相互作用少和安全性，因此新型抗癲癇則需要優(yōu)先選擇。此外，還需要注意AEDS藥物的清除率、游離血藥物濃度，密切觀察其不良反應(yīng)。

3.藥物治療對(duì)老年癲癇患者的影響：

(1)認(rèn)知功能減退

許多老年癲癇患者有認(rèn)知功能損害，癲癇發(fā)作及抗癲癇藥物都可能導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，認(rèn)知功能的損害是持續(xù)存在的，其中記憶損害對(duì)生活的許多方面都有影響。傳統(tǒng)AEDS苯巴比妥和撲米酮對(duì)認(rèn)知功能有影響，尤其是大劑量使用[24]。局限性癲癇患者更易出現(xiàn)，但是全面性癲癇患者也可出現(xiàn)較輕的神經(jīng)認(rèn)知功能的缺陷。顳葉癲癇患者出現(xiàn)記憶問題的可能性比其他局灶性癲癇更大[26,27]。顳葉內(nèi)側(cè)硬化往往是記憶減退的潛在原因。

(2)精神行為異常

眾所周知，癲癇患者精神行為異常的可能性高于普通人，一項(xiàng)研究報(bào)道指出癲癇患者精神行為異常的危險(xiǎn)性是正常人的2-3倍。推測(cè)與癲癇患者精神行為異常發(fā)生有關(guān)的因素可能有：智力、遺傳、與癲癇發(fā)作相關(guān)的臨床特征、腦電圖異常。但是，AEDS對(duì)精神癥狀的影響仍然存在爭(zhēng)議，一些學(xué)者堅(jiān)持認(rèn)為精神行為異常的出現(xiàn)是使用特定的AEDS引起的，但是另外一些學(xué)者指出即使停止使用可疑影響精神行為的AEDS后，仍有約20%-40%的病人會(huì)存在或再發(fā)精神行為異常。一項(xiàng)回歸分析研究表明，唑尼沙胺可能激發(fā)各種精神癥狀，包括抑郁、焦慮、易激惹以及精神病。一個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明唑尼沙胺與大鼠紋狀體和海馬中細(xì)胞外多巴胺水平增高有關(guān)，這個(gè)研究結(jié)果與其他幾項(xiàng)研究證明唑尼沙胺治療帕金森病有效是一致的。因此，唑尼沙胺對(duì)多巴胺水平的影響可能與精神病的發(fā)展有關(guān)，雖然目前還不清楚唑尼沙胺單藥治療是否導(dǎo)致精神方面的副作用。當(dāng)前研究表明苯妥英與精神病的發(fā)生有關(guān)，實(shí)際上，當(dāng)苯妥英的血清水平高于35mg/l時(shí)可能引起精神分裂癥樣精神病。但是，使用苯妥英治療的癲癇患者在仔細(xì)排除苯妥英的毒性之后仍會(huì)精神異常副作用發(fā)生。近來的研究并沒有將托吡酯列為影響精神行為的因素，但是，單純等級(jí)評(píng)定表明在新型AEDS中托吡酯是除唑尼沙胺外導(dǎo)致精神行為異常概率最高的。左乙拉西坦與精神行為的作用仍存在爭(zhēng)議。當(dāng)前的研究表明加巴噴汀和拉莫三嗪與精神行為異常是呈負(fù)相關(guān)的，這與先前的研究是一致的，同時(shí)證明使用這兩種藥物對(duì)精神功能是有益的?？傊?，AEDS對(duì)精神行為的影響是存在的，尤其是對(duì)于精神病易感的老年人使用時(shí)更要謹(jǐn)慎。

(3)睡眠障礙

年齡越大，睡眠障礙出現(xiàn)的可能性越大，對(duì)于老年癲癇患者睡眠障礙是特別突出的問題。睡眠障礙是癲癇的共患病之一這一觀點(diǎn)已經(jīng)被越來越多的學(xué)者認(rèn)同。睡眠障礙如失眠癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、白天睡眠過多等增加癲癇發(fā)作頻率、降低癲癇患者的生活質(zhì)量 。睡眠質(zhì)量差也可能會(huì)迅雷不及導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，因此，提高睡眠質(zhì)量對(duì)控制癲癇發(fā)作以及改善認(rèn)知功能都是有幫助的。

(4)骨質(zhì)疏松和骨折

骨質(zhì)疏松和骨折在老年人中是很常見的，老年癲癇患者的危險(xiǎn)是更高。癲癇的發(fā)生使跌倒和骨折的危險(xiǎn)增加了2-6倍?？拱d癇藥物的酶誘導(dǎo)會(huì)使維生素D的分解代謝加速，從而減少了鈣的吸收，引起及繼發(fā)性的甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，增加骨質(zhì)的流失。大量的前瞻性研究表明在男性和女性聯(lián)合使用苯妥英鈉和加巴噴丁將減少骨礦物質(zhì)密度。此外，老年患者缺乏鍛煉、營(yíng)養(yǎng)不充足、情感不穩(wěn)定和神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失調(diào)以及保護(hù)性反射可能都起到了一定的作用。

綜上所述，隨著人口老齡化的發(fā)展，老年癲癇的患病率不斷增長(zhǎng)。老年人不是一個(gè)簡(jiǎn)單的人群，年齡跨度大，對(duì)不同類別的老年癲癇患者的特點(diǎn)還有待進(jìn)一步深入的研究。因?yàn)榕R床發(fā)作特點(diǎn)的復(fù)雜性使老年癲癇的正確診斷與年輕人相比更加困難。獲得發(fā)作事件的可靠描述和準(zhǔn)確的評(píng)估來指導(dǎo)做相應(yīng)的檢查對(duì)做出正確的診斷至關(guān)重要。老年人的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的改變、共患病的存在、藥物的相互作用、伴發(fā)的功能障礙等使得抗癲癇藥物的選擇和使用更加復(fù)雜。目前對(duì)老年癲癇病因、臨床特點(diǎn)和治療藥物選擇的高水平的臨床研究是及其匱乏的，有待進(jìn)一步研究。只有做出正確的診斷，選擇合理有效的治療方案，并關(guān)注老年人的心理效應(yīng)，才能提高老年癲癇患者的預(yù)后。