什么是多發(fā)性骨髓瘤
疾病簡介
多發(fā)性骨髓瘤(MM)為發(fā)生于B淋巴細(xì)胞的惡性漿細(xì)胞病。好發(fā)于中老年,但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢。
病因與發(fā)病機(jī)制不清楚。可能與電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關(guān)的皰疹病毒感染誘發(fā)C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達(dá)有關(guān)。也可能與一些細(xì)胞因子有關(guān),IL-6為多發(fā)性骨髓瘤的生長因子。
本病誤診率很高,患者可因發(fā)熱、尿改變、腰腿痛被誤診為呼吸系統(tǒng)感染、腎炎、骨病而延誤病情。在診治中應(yīng)予足夠重視。
臨床表現(xiàn)
MM的臨床表現(xiàn)除貧血、感染、出血血液病的常見臨床表現(xiàn)外,可有骨痛(重者骨折)、蛋白尿(甚至尿毒癥)、高凝狀態(tài)或靜脈血栓等其它臨床表現(xiàn)。
臨床上MM的誤診率高達(dá)40-50%,引起誤診的常見臨床表現(xiàn)如下:
一、感染
由于正常免疫球蛋白減少,異常免疫球蛋白增多但無免疫活性;白細(xì)胞減少、貧血及放化療等影響正常免疫功能,故易于反復(fù)感染?;颊呖梢园l(fā)熱作為首發(fā)癥狀就診。易發(fā)生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染,女性患者更易于發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。在病程晚期,感染是致死的主要原因之一。
故對于中老年患者反復(fù)發(fā)生感染,不應(yīng)僅局限于抗感染治療,應(yīng)在抗感染治療的同時,積極尋找是否有原發(fā)病。若患者合并有骨痛、貧血、出血等應(yīng)考慮到本病的可能。
二、骨髓瘤骨病
骨痛和溶骨性骨質(zhì)破壞是本病的突出臨床表現(xiàn)。骨痛部位以腰背部最多見,其次為胸骨、肋骨和下肢骨骼。
由于本病患者常有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,常在稍用力或不經(jīng)意情況下即可發(fā)生病理性骨折,可造成的機(jī)械性壓迫引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重者造成截癱。若截癱時間過久即使經(jīng)過有效治療,患者也很難恢復(fù)行走,極大地影響患者的生存質(zhì)量。
也可出現(xiàn)骨骼腫物,瘤細(xì)胞由骨髓向外浸潤骨質(zhì)、骨膜及臨近組織形成腫塊。
局限于一個部位的孤立性漿細(xì)胞瘤較少見,最終可演變?yōu)槎喟l(fā)性骨髓瘤。
X線檢查在本病診斷中具有重要意義。陽性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨,也可見于四肢骨。典型表現(xiàn)為以下三種:①穿鑿樣溶骨性病變,為多發(fā)性類圓形透亮區(qū),為本病的特殊X線表現(xiàn)。以顱骨、骨盆最易發(fā)現(xiàn)。②彌漫性骨質(zhì)疏松。③病理性骨折,最常見于下胸椎及上腰椎,也見于肋骨等處。對疑似病例可行核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位。
患者可因骨痛或腰腿痛不予重視,或就診于骨科,被誤診扭傷、骨折、骨結(jié)核或骨腫瘤而延誤病情。
故對于中老年患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或發(fā)生骨折的患者,在診斷時應(yīng)考慮到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷。
常見影像學(xué)檢查對MM患者的綜合診斷價值依次為:PET-CT>MRI(核磁共振) >CT>X線檢查。
三、骨髓瘤腎病
腎臟病變?yōu)楸静〕R姸匾牟∽?。臨床表現(xiàn)以蛋白尿最常見,其次為血尿。晚期可發(fā)展為慢性腎功能不全或尿毒癥,為本病致死的主要原因之一。
國外研究發(fā)現(xiàn),MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕,而小管-間質(zhì)病變嚴(yán)重,故患者臨床上很少出現(xiàn)高血壓。
骨髓瘤腎病由多種因素所致,輕鏈蛋白尿?qū)δI小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的淀粉樣變是主要原因,此外骨髓瘤細(xì)胞浸潤、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發(fā)病。
免疫分型與腎損害關(guān)系密切,輕鏈型腎損害率最高。
患者可因血尿或蛋白尿就診于腎科或中醫(yī)科,被誤診為腎炎等而長期得不到有效治療,使病情進(jìn)展至晚期或發(fā)展至尿毒癥。
故對于中老年患者長期蛋白尿、血尿不能明確診斷者,應(yīng)及時作腎活檢、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關(guān)檢查。
診斷與鑒別診斷
由于本病患者早期可無骨痛、貧血或血常規(guī)、尿常規(guī)改變,診斷主要依據(jù)以下三方面實驗室檢查:
1.骨髓:出現(xiàn)一定比例的異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞主要為原始漿細(xì)胞或幼稚漿細(xì)胞)或組織活檢證實為骨髓瘤細(xì)胞;
2.血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白(單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰,又稱M蛋白)或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈(即尿本周氏蛋白)。
3.無其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松。
對于有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步作下列檢查:
(1)免疫分型:用患者骨髓進(jìn)行檢查,CD10、CD19、 CD20等B細(xì)胞標(biāo)記單抗、 CD38 、CD138漿細(xì)胞標(biāo)記單抗表達(dá)增高。
(2)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查:多表現(xiàn)為14q+、del(14)、t(11;14);
(3)β2微球蛋白:血或尿中均可升高,為預(yù)后不良的因素。特別是血的含量,不受腎功能的影響。
一、診斷標(biāo)準(zhǔn):
目前通用的MM診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是標(biāo)準(zhǔn)WHO(2001)和國際MM工作組(IMWG)(2003)MM診斷標(biāo)準(zhǔn)。見下表。
(一)WHO診斷MM標(biāo)準(zhǔn)(2001)
1.診斷MM要求具有至少1項主要標(biāo)準(zhǔn)和1項次要標(biāo)準(zhǔn),或者具有至少3項次要
標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括⑴項和⑵項。病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀。
2. 主要標(biāo)準(zhǔn):
⑴骨髓漿細(xì)胞增多(>30%)
⑵組織活檢證實有漿細(xì)胞瘤
⑶M-成分:血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h
3. 次要標(biāo)準(zhǔn):
⑴骨髓漿細(xì)胞增多(10~30%)
⑵M-成分存在但水平低于上述水平
⑶有溶骨性病變
⑷正常免疫球蛋白減少50%以上:IgG173 mmol/L
3.貧血:Hb