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髖關節(jié)疼痛多見于老年性髖關節(jié)炎患者，其發(fā)病機制在傳統(tǒng)上多強調數(shù)十年的過重軸向負荷作用于關節(jié)，使得關節(jié)軟骨及其它關節(jié)結構發(fā)生退行性改變，從而導致關節(jié)疼痛。然而臨床上確實有部分中年及經(jīng)常運動的年輕人也表現(xiàn)髖關節(jié)疼痛癥狀，這用傳統(tǒng)發(fā)病機制就不能得到滿意的詮釋，緣于這些年輕的患者髖關節(jié)表面上有正常的骨結構和關節(jié)內(nèi)壓。近年來，由Ganz等研究發(fā)現(xiàn)，股骨髖臼撞擊綜合征(FAI)是中青年髖關節(jié)疼痛的主要原因，因此，可能給予髖關節(jié)疾患的診斷及治療帶來一點希望。本文將從基本概念、發(fā)病機制、臨床分型、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、診斷、治療及前景展望等方面對FAI進行全面系統(tǒng)的闡述。

一、基本概念

早在1999年Ganz教授及其同事就曾報道了髖臼截骨術后導致的并發(fā)癥之一股骨髖臼撞擊現(xiàn)象，之后學者們曾陸續(xù)就該現(xiàn)象進行過研究報道，2003年Ganz等正式提出FAI的概念，并對其進行了系統(tǒng)的的定義和描述：股骨髖臼撞擊綜合征(FAI)指的是形態(tài)有改變的髖關節(jié)即：股骨和(或)髖臼解剖學異常，在髖關節(jié)運動終末期發(fā)生股骨近端和髖臼邊緣的異常碰撞，這將導致髖臼盂唇和(或)相鄰的髖臼軟骨的損害，從而引發(fā)髖關節(jié)疼痛癥狀，其癥狀主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛(在聯(lián)合髖關節(jié)屈曲內(nèi)旋時疼痛尤其明顯)，和髖關節(jié)屈曲時內(nèi)旋受限。如果撞擊因素不被發(fā)現(xiàn)和解除，早期的髖臼盂唇和(或)相鄰的髖臼軟骨的損害會持續(xù)發(fā)展并最終導致關節(jié)退變。

二、髖關節(jié)解剖

為了更好地理解FAI的碰撞機制，我們首先對髖關節(jié)的解剖結構作一下系統(tǒng)地回顧：髖關節(jié)由髖臼和股骨頭構成，髖臼周圍有堅韌的髖臼唇，增加了深度，將股骨頭緊密環(huán)抱其中，關節(jié)囊從外周包繞關節(jié)，關節(jié)軟骨覆蓋骨的連接部。下文就髖關節(jié)的這些解剖組成結構作詳細地介紹：

1、髖臼

由三部分結構組成：髂骨體構成臼頂，占臼面積的2/5;坐骨體構成臼的后壁和底，占臼面積的2/5;恥骨骨體構成臼的前壁，占臼面積的1/5，這三部分大約20歲以后會愈合在一起，形成堅固的骨性結構。髖臼前部低，后部隆起，下部有深而寬的缺口，有橫韌帶通過并封閉，形成半球形凹窩，周邊有軟骨組織形成的唇盂緣，加大了髖臼深度，使其面積超過球形的一半。髖臼頂部是主要負重區(qū)，厚而堅實，后部亦較厚，可加強關節(jié)穩(wěn)定性，關節(jié)面呈半月形，由透明軟骨覆蓋，底部延伸到髖臼切跡為髖臼窩，被股骨頭韌帶占有，為非關節(jié)部分，無軟骨。髖臼形態(tài)學改變?nèi)绨l(fā)育畸形、髖臼后傾、髖臼內(nèi)陷等，都可導致撞擊地產(chǎn)生。

2、髖臼唇

為附著于髖臼邊緣的纖維軟骨環(huán)，加深髖臼的深度，其跨越髖臼切跡的部分稱為髖臼橫韌帶，形成一完整的環(huán);髖臼唇的切面呈三角形，基底部附著于髖臼的邊緣，尖部為游離緣;唇緣使髖臼腔縮窄，從而緊抱股骨頭;髖臼橫韌帶為髖臼唇的一部分，但不含軟骨細胞，其扁平而強韌的纖維越過髖臼切跡圍成一孔，血管神經(jīng)通過此孔進入髖關節(jié)。髖臼唇被鉗夾于股骨頸等骨性結構之間并被磨損變性是導致FAI患者髖關節(jié)疼痛的重要原因。

3、股骨頭

呈圓形，約占整個圓形的2/3，其上主要為關節(jié)軟骨覆蓋，邊緣形成關節(jié)盂唇;軟骨下為骨板殼，在頂稍后有一小窩，為股骨頭韌帶附著處;股骨頸稍向前傾，中部較細，外側有大轉子，內(nèi)側為小轉子，是多組肌肉的附著處;股骨距在股骨干、頸結合部內(nèi)側內(nèi)后方，是由多層致密骨構成的縱行骨板，股骨負重呈偏心性，受力大的部分必須加固，而股骨距則起著這一重要作用。寬展突出的股骨頸或者前外側縮短的頭頸連接是引起FAI的重要解剖因素。

4、關節(jié)囊

其近側附著于髖臼邊緣及髖臼橫韌帶，遠側前面止于小轉子間線，后面止于股骨頸的中外l/3處，由淺層縱行纖維和深層橫行纖維構成。橫行纖維形成堅韌的輪匝環(huán)繞股骨頸，關節(jié)囊外面有韌帶加強，內(nèi)面為關節(jié)滑膜，起著支持、散熱、減少摩擦的作用;滑液存在于關節(jié)腔內(nèi)，是關節(jié)軟骨的營養(yǎng)液和關節(jié)運動的潤滑液。

5、關節(jié)軟骨

在滑膜關節(jié)中，骨的連結部被覆蓋著一層1～5mm厚的透明軟骨，其成熟后無血管、神經(jīng)及淋巴管，是一種孤立組織。關節(jié)軟骨在股骨頭球形關節(jié)面軟骨中心部最厚，髖臼軟骨亦較厚。關節(jié)軟骨起著傳遞負荷、使壓應力點擴大的作甩，運動時又可以減少摩擦和消耗，其彈性起著減震作用。關節(jié)軟骨損傷后有一定修復能力，表層輕度損傷可由軟骨細胞再生修復，較大損傷則通過結締組織修復。

三、發(fā)病機制

FAI的發(fā)病機制目前還沒有被研究所證實。股骨髖臼撞擊可能根源于股骨和髖臼的一種異常接觸狀態(tài)，這種異常狀態(tài)緣于股骨近端或髖臼的形態(tài)學異常所導致;當然FAI也可發(fā)生在髖部解剖結構正?；蛘呓咏５求y關節(jié)發(fā)生過度即超生理功能的活動范圍的人身上并表現(xiàn)出臨床癥狀。

寬展突出的股骨頸或者前外側縮短的頭頸連接處會導致關節(jié)間隙的狹小，這就導致了股骨頸和髖臼緣的重復接觸，而這一接觸將直接引起一系列改變包括髖部前方疼痛，髖臼盂唇磨損變性以及髖臼關節(jié)軟骨的損傷。

髖臼形態(tài)學改變?nèi)绨l(fā)育畸形、髖臼后傾、髖臼內(nèi)陷等，也可導致撞擊產(chǎn)生。髖臼后傾導致髖臼緣前外側形成突起，髖關節(jié)在屈曲和內(nèi)旋時遇到障礙，從而導致股骨髖臼撞擊。后傾可由髖臼后壁缺損造成，也可繼發(fā)于髖臼發(fā)育錯位而形成的髖臼前壁覆蓋過多，或兩種原因同時存在，但導致撞擊發(fā)生的往往是前者。髖臼內(nèi)陷加深了髖臼，導致股骨頸相對變短，環(huán)繞覆蓋股骨頭的軟骨相對過多，當股骨活動范圍加大時，股骨近端鉗夾住相對應的髖臼緣，導致相應部位的軟骨損傷。Lavigne等研究表明，髖臼過深的人群較髖臼正常人群的股骨髖臼碰撞的發(fā)生率顯著升高。Ezoe等通過多例手術觀察證實，去除前部覆蓋過多的髖臼緣可解除碰撞，使疼痛明顯減輕。

一些研究表明FAI可以引起髖關節(jié)的進展性變性過程和早期骨性關節(jié)炎。

四、臨床分型

FAI有三種不同的類型：

1、凸輪撞擊

通常存在于經(jīng)常運動的男性，它通常由股骨頭的非球形部分或者寬展突出畸形的股骨頸在屈曲和內(nèi)旋時擠壓、碰撞并剪切髖臼軟骨及髖臼唇，剪切力造成髖臼唇從表面向內(nèi)部損傷及從髖臼上撕裂，髖臼軟骨的損害通常發(fā)生在髖臼的前上部。

2、鉗夾撞擊

通常存在于喜好活動的中年女性，它通常由股骨頭頸連接處和髖臼緣的異常接觸，反復的撞擊接觸導致髖臼唇的變性，進一步引起髖臼內(nèi)部囊性變以及髖臼唇周的骨化和髖臼加深。該慢性損傷常位于髖臼軟骨周圍的狹窄長條狀區(qū)域。髖臼唇周圍的變性通常以骨化形式表現(xiàn)。

3、凸輪鉗夾撞擊

在Beck等對149個髖關節(jié)的研究中，他們發(fā)現(xiàn)只有26個髖關節(jié)單獨發(fā)生凸輪撞擊，16個髖關節(jié)單獨發(fā)生鉗夾撞擊，研究表明凸輪撞擊和鉗夾撞擊很少獨立發(fā)生，F(xiàn)AI的大部分情況為這兩種機制的復合體，并把這種復合體歸類為凸輪鉗夾撞擊。

五、組織學和病理特征

FAI在組織學特征上都表現(xiàn)為對發(fā)生斷裂并引發(fā)變形反應的髖臼唇的輕微慢性的刺激一份對有FAI癥狀的25個患者的研究表明，凸輪撞擊和鉗夾撞擊在髖臼唇的組織病理學特點上不存在區(qū)別。

六、臨床表現(xiàn)

1、癥狀

股骨髖臼撞擊綜合征患者多為喜歡運動的青壯年，通常由于一個微小的創(chuàng)傷后緩慢起病或者并無陳舊性創(chuàng)傷病史。在本病的最初階段，患者通常主訴間斷的腹股溝區(qū)的慢性疼痛，同時伴有髖關節(jié)的活動受限，在因髖關節(jié)活動過度(如：體育運動或長時間行走)或長時間保持坐位后加重。隨著疾病的進展，還可有腰背部、骶髂關節(jié)、臀部或大轉子處疼痛，但疼痛處一般不低于膝關節(jié)平面。

2、體征

通常表現(xiàn)為髖關節(jié)活動受限特別是屈曲內(nèi)收內(nèi)旋。撞擊實驗陽性率高達95%。

1)若撞擊發(fā)生在髖臼前外側時，應做前方撞擊實驗，具體方法為：患者仰臥位，當髖關節(jié)被動屈曲接近90°和內(nèi)收時，髖關節(jié)內(nèi)旋。屈曲和內(nèi)收導致股骨頸和髖臼緣接近。額外的內(nèi)旋應力導致在盂唇上的剪切力并且當有軟骨損害，關節(jié)盂唇損害，或兩者都存在時產(chǎn)生劇烈的疼痛。

2)若撞擊發(fā)生在髖臼下后方時，應做后方撞擊實驗，具體方法為：患者仰臥在床邊，并且讓患肢懸空于床尾外，從而使髖關節(jié)伸展。伸展位外旋產(chǎn)生腹股溝深部疼痛表明后下方撞擊。

陽性的撞擊實驗與在現(xiàn)代的髖關節(jié)核磁共振斷層掃描片所見的髖臼邊緣損害緊密相關。

七、影像學表現(xiàn)

1、X線表現(xiàn)

對于疑似FAI的所有患者應該常規(guī)拍攝標準化的骨盆前后位X線片，好的骨盆前后位片是尾骨尖端指向恥骨聯(lián)合，且二者之間的距離是1~2cm。通常能觀察到的異常包括：股骨頭頸聯(lián)合處前上緣骨性突起、髖關節(jié)過深、髖臼前突、髖臼唇骨化、髖臼后傾等，此外還有偏心距縮短、髖內(nèi)外翻及細微的髖關節(jié)發(fā)育不良等。這些異常均可對髖臼和股骨近端造成影響，從而導致撞擊現(xiàn)象發(fā)生。X線平片上的一些特征性指標可證實髖臼及股骨異常改變。中心側邊緣角是骨盆前后位片上通過股骨頭中心垂直線和股骨頭中心與髖臼外上緣連線構成的角，其正常值大于27°;偏心距是水平位投照平片上平行的股骨頸切線與股骨頭前緣切線之間的距離，其正常值為11.6mm;股骨頭頸結合處的異常突起在水平位投照和蛙式位投照下表現(xiàn)較明顯，突起處及其相對的髖臼緣即是碰撞的發(fā)生處;髖臼后傾的定義可在骨盆前后位片上作出，即正常髖臼前后壁邊緣投影呈不相交的“人”字形，后壁邊緣投影應較前壁投影偏外側，而后傾的髖臼前后壁邊緣投影呈相交的“X”形，Reynolds等稱之為交叉征。Peelle等經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，49%患者存在上述至少1種影像學改變，進一步的研究證實患者有疼痛表現(xiàn)且中心側邊緣角小于16°，或前外側存在突起，或偏心距小于9mm，或髖臼后傾時，均可考慮手術。

2、3DCT表現(xiàn)

Edward等人報道：對FAI患者進行3DCT掃描，掃描部位自髖臼到小轉子，以股骨頸軸線為旋轉中心軸，所謂股骨頸軸線主要是根據(jù)兩個骨盆基點來定：股骨頭中心點和股骨頸最狹窄部。3DCT可檢查出股骨頭頸連接處的前外側偏移量減低，股骨頭頸聯(lián)合處前上緣骨性突起。

3、MRI表現(xiàn)

對具有撞擊綜合征的患者行核磁共振掃描(MRI)關節(jié)斷層像，掃描部位和方法同CT，可檢查出股骨頭的不規(guī)則，股骨頭頸連接處的前外側偏移量減低，凹痕(類似于疝形成)，或邊緣的骨化。MRI對髖臼盂唇和軟骨裂傷的檢出有較高的敏感性和特異性，但對于那些關節(jié)軟骨僅有裂痕而無移位情況的檢出率仍待提高。

八、診斷

無陳舊性創(chuàng)傷病史，但具有典型髖關節(jié)炎臨床癥狀如腹股溝區(qū)疼痛的中年人及經(jīng)常運動的年輕人，疼痛可在活動后或者長時間保持坐位后加重，患者亦可出現(xiàn)髖關節(jié)內(nèi)收和/或屈曲內(nèi)旋受限;前后方撞擊實驗陽性及典型的X線、3DCT、MRI等影像學改變可診斷FAI。

九、治療

FAI的治療分為非手術治療和手術治療兩種，手術治療又包括髖關節(jié)切開手術和髖關節(jié)鏡探查治療術。

1、非手術治療

Lavigne等曾推薦過一些非手術治療方法：主要包括修正髖關節(jié)的運動方式即避免過度屈曲髖關節(jié)等和減少運動量來減輕髖關節(jié)撞擊;應用非類固醇類抗炎藥減輕關節(jié)炎性刺激。非手術治療只能暫時緩解疼痛癥狀，并不能解除撞擊因素，因此不能阻止關節(jié)退變的持續(xù)進展。

2、髖關節(jié)切開手術治療

髖關節(jié)切開手術治療可對所有FAI的異常髖關節(jié)結構進行直觀的良好的處理。FAI的手術治療方法是由Ganz等描述：患者側臥位，采取Gibson入路即髖關節(jié)外側切口進入髖關節(jié)并使之向前脫位，在此為了確保股骨頭的血液供應，應注意保護髖關節(jié)外旋肌包括梨狀肌的完整性。在關節(jié)囊外做一個Z型切口以充分地暴露髖關節(jié)，詳細直觀地檢查髖關節(jié)各部分結構。此種手術入路可以讓我們從360°全方位的視角直接觀察股骨頭及髖臼盂唇，如此各種導致撞擊的因素以及各部位的病變都會被明確。接下來根據(jù)觀察結果進行相應的外科處理，以解除引起FAI的因素。對于“凸輪撞擊”，手術主要包括去除股骨頭的任何非球形因素即“股骨頭成型術”和去除寬展突出畸形的股骨頸即“股骨頸成型術”，此手術可以看到股骨頭主要的血液供應即旋股內(nèi)側動脈進入股骨頸的上方，應該妥善保護此動脈，防止股骨頭缺血性壞死的發(fā)生;對于“鉗夾撞擊”，手術主要包括切除髖臼邊緣的骨贅，如有髖臼唇撕裂或者變性，可施行部分切除術，若髖臼唇從髖臼分離，可在清理髖臼后將脫離的髖臼唇原位縫合，若撞擊由髖臼形態(tài)學異常(如髖臼后傾、髖臼內(nèi)陷等)引起，可行環(huán)髖臼截骨術以盡量恢復髖臼的正常形態(tài)。手術的每一步切除后都要復位髖關節(jié)并反復檢查在髖關節(jié)活動范圍內(nèi)不再存在撞擊，如果仍由撞擊存在，可再次切除多余的骨塊。無論何時如果認為必要，在避免過度切除的前提下，可行轉子前、股骨頸或轉子間截骨術來提高骨贅清除率和減輕關節(jié)撞擊。術中要用螺釘固定截骨處，因為幾乎不留有死腔，所以很少留置引流管。術后常規(guī)應用低分子肝素防止深靜脈血栓形成，為使轉子截骨部位完全愈合，應避免負重及屈髖角度大于70度及過度的外展或者內(nèi)收。術后第一天即行持續(xù)被動運動(CPM)功能鍛煉(屈髖角度小于70度)以防止關節(jié)粘連，6到8周左右即可恢復髖關節(jié)的正?；顒雍凸δ堋?/p>

3、髖關節(jié)鏡檢查治療

髖關節(jié)鏡檢查治療術主要包括對髖關節(jié)中央和外周室間隔的檢查治療。中央室包括髖臼唇及髖臼中央部分的所有結構;外周室包括髖臼唇外側但仍為關節(jié)囊內(nèi)部的結構，如：股骨頭、股骨頸、滑膜皺襞及關節(jié)囊本身。患者側臥位或者仰臥位，影像增強顯示器可以保證導絲和套管安全地進入關節(jié)，手術通常應用前外側和前側入路，如果必要還可以增加一個后外側入路。術中中央室可以發(fā)現(xiàn)包括髖臼唇前外側撕裂和髖臼軟骨前部變性等特征性病變，同時行必要的清創(chuàng)處理。即使長遠期效應目前還不能被確定，但關節(jié)鏡下仍然應該對某些髖臼唇撕裂進行修補。外周室可以發(fā)現(xiàn)股骨頭-頸連接處的骨贅并切除之，術中還可在完全直視下修整髖臼唇的外側部并切除其周邊骨贅。

十、前景展望

Espinosa等對接受髖臼唇修整術的52位FAI患者(60例髖)進行回顧性分析，按手術方式分為2組，第1組手術方式為將撕裂的髖臼唇切除，第二組手術方式為將撕裂的髖臼唇縫合至修整重建后的髖臼緣上。在術后1年和2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，第2組患者關節(jié)功能的恢復及生活質量明顯好于第1組，且影像學上關節(jié)炎發(fā)生率也明顯小于第1組;因此學者認為，盡量保留髖臼唇的手術方式在臨床取得的療效和影像學表現(xiàn)上均顯示出優(yōu)越性。

Murphy等對接受股骨截骨術的23位FAI患者(23例髖)進行回顧性研究，其結果顯示：23例患者都未出現(xiàn)股骨頭壞死;其中15例患者在未進行二次手術的前提下療效顯著;1例患者因復發(fā)髖臼唇撕裂再次進行了髖關節(jié)鏡手術;其余7例患者最終進行了全髖翻修術。在7例進行了全髖翻修術的患者中，有4例在接受股骨截骨術后一段時間(6.4年到9.5年)療效是明顯的，后期病情才發(fā)生進展;只有3例在接受截骨術后早期療效即不顯著，但是必須說明的是：這3例患者手術前已經(jīng)存在除FAI以外的其它髖關節(jié)疾病，其中1例是骨性關節(jié)炎，其它2例是先天性髖臼發(fā)育不良。因此，他們認為，在認真篩選FAI患者的基礎上行股骨截骨術是安全的并且療效是顯著的。

髖關節(jié)鏡探查治療術對FAI的早期效果非常顯著，且具有患者術后恢復迅速的優(yōu)點。一項對158位接受髖關節(jié)鏡手術治療的患者的回顧性研究顯示：大部分患者的髖關節(jié)疼痛癥狀在3個月減輕50%，5個月減輕75%，1年減輕95%。這個結果和髖關節(jié)切開手術療效相當。早期行髖關節(jié)鏡手術進行矯正，可能會增加FAI患者的髖部疼痛，但是對于該手術是否會在病程早期起到阻止關節(jié)退變的作用仍有必要進行長期的觀察研究。