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下腔靜脈濾器俗稱網(wǎng)子，大多數(shù)患者不需要，安放要慎重，特別是永久性濾器，盡量少放，一定要考慮將來(lái)取出濾器的后果。 不論是否安放濾器，重點(diǎn)是抗凝和溶栓治療。放置濾器后，抗凝和溶治療不到位，危害更大。

深靜脈血栓(DVT)形成發(fā)生率有上升的趨勢(shì)。下腔靜脈濾器(inferior caval filtration)置入術(shù)的目的是阻攔和捕捉源于下肢的游離血栓，預(yù)防PE(PE)。然而我們?cè)诳紤]置入濾器時(shí)，必須切記濾器不能預(yù)防下肢DVT，也不能提高藥物治療DVT的療效。為此我們需要熟悉下腔靜脈濾器置入術(shù)的指征和利弊。

1、腔靜脈濾器的選擇

早期使用的濾器為Mobin-Ubbin傘式濾器，目前廣泛應(yīng)用的濾器包括Greenfield濾器、Vena Tech濾器、Bird's-Nest濾器、Simon Nitinol濾器等，而以各種改良的Greenfield濾器應(yīng)用最普遍。按使用方法，分為永久性濾器、臨時(shí)性濾器和可回收性濾器。 永久性濾器置入體內(nèi)后長(zhǎng)期存放，由于濾器上無(wú)獲取濾器的倒鉤，無(wú)法取出。 實(shí)際上濾器置入久了，會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥(移位、下腔靜脈阻塞等)，失去其應(yīng)有的價(jià)值。目前少有醫(yī)生放置永久濾器，安徽37歲女性安放永久濾器Trapese， 結(jié)果無(wú)法取出，患者極為無(wú)奈和痛苦。

臨時(shí)性濾器用于短期置入，一般在10-15天后取出?？苫厥諡V器可以不借助連接裝置而自身穩(wěn)定于下腔靜脈，目前的“可回收”時(shí)間窗只能在濾器與靜脈壁連接處完全上皮化后很短時(shí)間內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)，超過(guò)該時(shí)間后，可以按永久性濾器保留。

良好的濾器應(yīng)具備以下特點(diǎn)：(1)濾過(guò)抓取血栓效率高、濾器的綜合投影面積小(對(duì)血流阻力低);(2)容易釋放;(3)生物相容性好;(4)彈性好，抗腐蝕性好;(5)致栓性小、無(wú)促凝血作用;(6)非鐵磁性;(7)可回收性好;(8)維持腔靜脈完全開(kāi)放，置入后不再發(fā)生PE;(9)不損傷下腔靜脈，不會(huì)移位。

不同的濾器有不同的置入途徑，應(yīng)按廠家要求的途徑操作。除了鳥(niǎo)巢濾器(Bird's Nest IVC Filter)以外普通濾器只適合直徑28mm以下的腔靜脈。3%的病人下腔靜脈大于28mm，但小于48mm，這時(shí)可選用鳥(niǎo)巢或雙側(cè)骼靜脈同時(shí)置入濾器，雖然這種骼靜脈雙濾器技術(shù)有臨床意義，但它的阻塞率比腔靜脈內(nèi)濾器要高。從操作技術(shù)及費(fèi)用來(lái)看，鳥(niǎo)巢似乎更可取。建議給年輕人置入臨時(shí)濾器，小兒不要置入永久濾器。

在腎靜脈開(kāi)口以上置入腔靜脈濾器的指征包括(1)腎靜脈內(nèi)血栓;(2)下腔靜脈血栓擴(kuò)展超過(guò)腎靜脈水平;(3)已置入濾器后出現(xiàn)肺動(dòng)脈反復(fù)栓塞;(4)生殖靜脈血栓病變引起肺栓塞。

如果已發(fā)生PE，不論有無(wú)抗凝治療，均應(yīng)置入濾器。靜脈血栓形成性病變易累及股、腘靜脈、髂靜脈或下腔靜脈， 此時(shí)25-77%的病人不能行抗凝治療，主要因?yàn)榭鼓龑?dǎo)致一些有共存疾病的病人，如消化道潰瘍、潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者、近期有手術(shù)病史(尤其是眼、腦及脊髓手術(shù)史)、血友病等，發(fā)生出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。已患有PE、深靜脈血栓性病變又不能抗凝治療者是置入濾器的適應(yīng)癥。

創(chuàng)傷病人發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)高，細(xì)菌感染性靜脈炎癥易導(dǎo)致PE，伴有下肢靜脈栓塞的轉(zhuǎn)移腫瘤或伴有PE者進(jìn)行抗凝治療的并發(fā)癥發(fā)生率很高，報(bào)告有25%發(fā)生出血或死亡。即使充分抗凝治療也會(huì)有19%再次發(fā)生PE，報(bào)告41例此類病案，預(yù)防性置入濾器后無(wú)一例發(fā)生出血并發(fā)癥，只有1例(2.4%)發(fā)生了致命性的PE。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，被Greenfield過(guò)濾器過(guò)濾到的細(xì)菌栓子可經(jīng)全身抗菌治療殺滅，其死亡率和并發(fā)癥明顯低于單純下腔靜脈結(jié)扎術(shù)。

2、禁忌癥

局限于膝關(guān)節(jié)以下的DVT不需要置入濾器。對(duì)于年輕病人最好不置入濾器，至少不用永久性濾器。腔靜脈濾器置入技術(shù)幾乎沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥，檢查病人出凝血功能是應(yīng)用前的主要指標(biāo)。如果采用頸靜脈途徑，術(shù)后病人半臥位，減低靜脈中心壓以幫助止血。需要做磁共振成像檢查者，應(yīng)選擇非磁鐵性濾器。

3、腔靜脈濾器的療效分析

僅有一份隨機(jī)前瞻性的臨床研究下肢近段血栓2年和8年的效果，濾器預(yù)防PE的優(yōu)勢(shì)。因復(fù)發(fā)性的靜脈血栓的升高所抵消，在死亡率方面無(wú)差異。有趣的是濾器不增加血栓后綜合征的發(fā)生幾率。隨機(jī)研究隨訪8年，發(fā)現(xiàn)腔靜脈濾器減少PE的發(fā)生，但增加了DVT的發(fā)生率，對(duì)于生存無(wú)益處。導(dǎo)管溶栓時(shí)不置入濾器并未增加PE的發(fā)生危險(xiǎn)。報(bào)告用導(dǎo)管溶栓治療69例DVT病人，治療時(shí)未植入預(yù)防性濾器， 平均隨訪2.1年(1-8年)無(wú)1例PE發(fā)生。報(bào)告24例前瞻性的非隨機(jī)對(duì)照研究中，10例采用單純導(dǎo)管溶栓治療，另14例安置腔靜脈臨時(shí)濾器后采用導(dǎo)管溶栓和間歇充氣加壓治療，隨訪6-36個(gè)月，全部病人無(wú)PE發(fā)生。在導(dǎo)管溶栓過(guò)程中，不常規(guī)使用腔靜脈濾器，因?yàn)槿芩〞r(shí)繼發(fā)性PE 不常見(jiàn)。

濾器置放2年后DVT復(fù)發(fā)率明顯的高于不置入濾器的病人，濾器置放無(wú)顯著的生存優(yōu)勢(shì)。早期(12天內(nèi)) 生存率高的優(yōu)勢(shì)在2年時(shí)消失。濾器可能防止2-4%的癥狀性PE，不足2%的致命性PE;有研究提示濾器的保護(hù)作用并不優(yōu)于抗凝本身。濾器本身不能抑制血栓的進(jìn)一步增長(zhǎng)，置入濾器病人需要長(zhǎng)期抗凝。多數(shù)回顧性的報(bào)告指出置入濾器時(shí) DVT的嚴(yán)重程度導(dǎo)致慢性靜脈功能不全的發(fā)生率的高低。上腔靜脈濾器的遠(yuǎn)期效果有待觀察。

幾乎無(wú)證據(jù)支持濾器降低PE引起的死亡率，盡管多數(shù)人普遍認(rèn)為如此。濾器的初始目的是預(yù)防PE。如果置入濾器的病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)性PE，需要判斷病人是否抗凝治療足夠;如果病人不能抗凝需要評(píng)估PE的來(lái)源。濾器置放后出現(xiàn)PE，但是無(wú)下肢DVT，需要考慮血栓的其他來(lái)源。不能抗凝的病人在腎靜脈上方置入濾器可以預(yù)防來(lái)源于腎臟靜脈或生殖靜脈的栓子，上腔靜脈置入濾器可以預(yù)防來(lái)源于上肢靜脈的DVT。 濾器的血栓柱塞可能是捕獲許多原位生長(zhǎng)的血栓。大多數(shù)病人無(wú)癥狀。如無(wú)禁忌，需要抗凝、溶栓。抬高下肢和穿戴彈力襪有效。濾器置放后腔靜脈或髂股靜脈的血栓會(huì)引起動(dòng)脈缺血。這多發(fā)生在高凝狀態(tài)病人。復(fù)發(fā)性DVT和繼發(fā)的癥狀性的慢性靜脈功能不全是濾器置入術(shù)的并發(fā)癥。