深靜脈血栓的處理

發(fā)布時間：2018-06-2250265次瀏覽

遠(yuǎn)端孤立性DVT是否需要抗凝治療、如何進(jìn)行抗凝治療?

1.對于急性下肢遠(yuǎn)端孤立性DVT患者：

(1)如果無嚴(yán)重癥狀或血栓進(jìn)展相關(guān)的危險因素，建議2周后動態(tài)復(fù)查深靜脈影像學(xué)檢查，可不給予抗凝治療(2C級);

(2)如果有嚴(yán)重癥狀或血栓進(jìn)展危險因素，建議初始抗凝治療而非動態(tài)復(fù)查(2C級)。

血栓進(jìn)展相關(guān)的危險因素包括：年齡>65歲，年齡>75歲，出血病史，癌癥，轉(zhuǎn)移瘤，腎衰竭，肝衰竭，血小板減少，腦卒中病史，糖尿病，貧血，抗血小板治療，抗凝治療差，伴有合并癥及功能減低，近期手術(shù)，頻繁跌倒，嗜酒。

備注：具有高出血風(fēng)險的患者更能夠從重復(fù)影像學(xué)檢查中獲益。如果患者非常不方便進(jìn)行重復(fù)影像學(xué)檢查，而治療的不方便性和出血風(fēng)險較小，則更傾向于選擇初始抗凝治療，優(yōu)于重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查。

2.對于急性下肢遠(yuǎn)端孤立性DVT擬選擇初始抗凝治療者，推薦應(yīng)用與急性近端DVT患者相同的治療方案(1B級)。

3.急性下肢遠(yuǎn)端孤立性DVT患者進(jìn)行動態(tài)影像學(xué)檢查之后：

(1)如果血栓未見進(jìn)展，推薦不應(yīng)用抗凝劑(1B級);

(2)如果血栓進(jìn)展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈者，建議應(yīng)用抗凝劑(2C級);

(3)如果血栓進(jìn)展至近端靜脈時，推薦應(yīng)用抗凝劑(1B級)。

急性DVT患者的導(dǎo)管溶栓

急性下肢近端DVT患者，建議給予單純抗凝治療，而不是首選導(dǎo)管溶栓治療(CDT)(2C級)。

備注：對于可能從CDT治療中獲益的患者，以及更在意預(yù)防血栓后綜合征;相比于治療的復(fù)雜性、操作、費(fèi)用、出血的風(fēng)險而言，更重視血栓后綜合征的預(yù)防的患者，如果其有可能從CDT治療獲益，更有可能選擇CDT而不是抗凝治療。

下腔靜脈濾器作為急性DVT或PE患者抗凝治療輔助治療的價值

急性DVT或PE已接受抗凝治療的患者，不推薦放置下腔靜脈濾器(1B級)。

備注：如果患者已經(jīng)接受抗凝治療且病情平穩(wěn)，更不建議安裝下腔靜脈濾器，此時提示患者往往不存在抗凝禁忌，且對治療有較好的反應(yīng)。

彈力襪預(yù)防血栓后綜合征(PTS)

急性下肢DVT患者不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防PTS(2B級)。

備注：該建議重點(diǎn)關(guān)注預(yù)防PTS的慢性并發(fā)癥，而非治療其癥狀。若患者有急性或慢性癥狀，試用梯度加壓彈力襪通常是合理的。

亞段PE是否需要抗凝治療

亞段PE(無近端肺動脈受累)且無下肢近端DVT的患者：

1.若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險低，建議臨床觀察而非抗凝治療(2C級);

2.若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險高，建議初始抗凝治療而非臨床觀察(2C級)。

備注：應(yīng)該進(jìn)行雙下肢深靜脈超聲檢查以除外近端DVT。臨床觀察同時可動態(tài)進(jìn)行雙下肢近端深靜脈超聲檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性DVT。如果心肺功能良好或出血風(fēng)險較高，患者和臨床醫(yī)生更傾向于選擇臨床觀察而不是抗凝治療。

對于亞段PE，我們更建議結(jié)合臨床表現(xiàn)，D-二聚體，CT和V/Q顯像等檢查進(jìn)行綜合評估。如果存在血栓進(jìn)展危險因素，我們更建議積極抗凝治療。

急性PE的院外治療

低危PE患者，若家庭情況許可，建議在家內(nèi)治療或早日出院(例如，抗凝治療5天后)(2B級)?？鼓委?天一般情況下血栓基本穩(wěn)定，INR一般也會調(diào)節(jié)至2~3之間，患者出院相對安全，尤其是對低危PE患者。

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