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顱腦照射的遲發(fā)的并發(fā)癥

放療的并發(fā)癥有急性反應(yīng)和晚期反應(yīng)。

急性反應(yīng)指的是從放療中一直到放療結(jié)束6周這段時(shí)間出現(xiàn)的反應(yīng)。晚期反應(yīng)則是放療結(jié)束6周以后或更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)的反應(yīng)。與急性、早期反應(yīng)呈現(xiàn)出的可逆性不同，晚期反應(yīng)是不可逆的。

放射影響可以被區(qū)分為對(duì)腦血管結(jié)構(gòu)的影響以及對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和它們的前體例如干細(xì)胞的影響。另外，放療導(dǎo)致的炎癥和血腦屏障的破壞同樣也直接或間接導(dǎo)致了細(xì)胞破壞。

研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮破壞能發(fā)生在單次大劑量照射的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)。確切的機(jī)制不明。但內(nèi)皮細(xì)胞凋亡似乎起了主要的作用。

試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，放射直接作用于幾個(gè)細(xì)胞系的質(zhì)膜，活化酸性鞘磷脂酶，產(chǎn)生神經(jīng)酰胺從而觸發(fā)了凋亡。內(nèi)皮破壞能導(dǎo)致繼發(fā)的血腦屏障破壞和其它延遲的血管反應(yīng)，例如毛細(xì)血管擴(kuò)張、微血管膨脹和增厚以及血管壁的玻璃變性。作為結(jié)果，缺血性卒中或腦出血，例如微型出血可能會(huì)在放療數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。

放射性壞死的危險(xiǎn)因素包括受照射的正常腦組織的體積、總的放射劑量、照射計(jì)劃、同期使用的藥物，以及潛在的病人本身的差異。

對(duì)小于5歲和老年患者，放療導(dǎo)致的腦損傷的可能性是增加的。另外同時(shí)使用的化療也能嚴(yán)重影響放射性毒性的發(fā)生和嚴(yán)重程度。例如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者給以全腦放療和化療后，病人有很高的危險(xiǎn)性會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。

診斷

放射性壞死和腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別相當(dāng)困難。傳統(tǒng)的MRI典型表現(xiàn)為一個(gè)強(qiáng)化病變，中心出現(xiàn)壞死，以及內(nèi)部的、或緊鄰原來腫瘤和/或高劑量的靶點(diǎn)周圍的反應(yīng)性的水腫。這種影像特點(diǎn)和腦部原發(fā)性高級(jí)別的腦瘤和腦轉(zhuǎn)移癌的影像特點(diǎn)完全重疊，因而放射性壞死的影像的解釋具有挑戰(zhàn)性。

傳統(tǒng)影像更加提示為放射性壞死的特點(diǎn)包括：T2影像上明確邊界的占位病變的缺如，高的水腫強(qiáng)化體積比。檢測(cè)的時(shí)間最有幫助，當(dāng)水腫和病變體積隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)了自發(fā)性的改善與活動(dòng)性腫瘤不一致時(shí)，則提示為演變中的放射性壞死。

相反，影像特點(diǎn)的非特異性加重則和兩種情形都有關(guān)聯(lián)。

灌注加權(quán)MRI顯示降低的腦血流和放射性壞死相關(guān)，而活動(dòng)性腫瘤很有可能是增加的腦血流量。彌散加權(quán)MRI的被阻擴(kuò)散提示為活動(dòng)性腫瘤。

PET檢查上FDG或甲硫氨酸的攝取增加或SPECT上鉈氯化物-201的攝取增加均提示為腫瘤，而攝取缺乏則提示為壞死。

最終，需要對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢才能確定診斷，尤其是那些癥狀嚴(yán)重，影像上逐漸惡化的病變。

治療

對(duì)許多病例而言，放射性壞死是個(gè)自限性的過程，保守治療就能好轉(zhuǎn)。那些有癥狀的病例，中等劑量的地塞米松(4~8mg/日)通常能產(chǎn)生立即的癥狀改善。一旦癥狀控制，則需要緩慢逐漸減量。

那些對(duì)激素沒有反應(yīng)的病人，或者癥狀改善后激素不能減少的患者可疑試用其它的方法。例如抗凝治療、抗血小板治療和高壓氧治療，這些方法均在小范圍的報(bào)道中可見益處。

外科切除放射性壞死有時(shí)候是需要的，尤其是診斷不確定的時(shí)候。手術(shù)通過減少占位效應(yīng)和術(shù)后激素使用從而能提供立即的癥狀緩解。

微侵襲的激光間質(zhì)內(nèi)消蝕是個(gè)探索性的治療方案。

回顧性研究和小型的隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)貝伐單抗在特定的病例中(7.5 mg/kg間隔3周共4個(gè)治療周期)能對(duì)腦放射性壞死癥狀和影像進(jìn)行改善。

總結(jié)

●顱腦照射是治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腦瘤和特定類型白血病的一個(gè)密不可分的治療組分。

●顱腦放療對(duì)腦的血管結(jié)構(gòu)和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞以及它們的前體細(xì)胞均有殺傷力。炎癥和血腦屏障破壞同樣能間接導(dǎo)致細(xì)胞損傷。

●放射性壞死是個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生在放療后的1~3年，也有遲至10年才出現(xiàn)的。其癥狀依賴于病變的位置，包括局灶性神經(jīng)功能缺損或顱內(nèi)壓增高引起的全身性的癥狀和體征。每次放療的高劑量會(huì)增加放射性壞死的危險(xiǎn)性。治療通常為對(duì)癥治療。貝伐單抗對(duì)那些嚴(yán)重的對(duì)類固醇激素反應(yīng)不佳的病例有用。

●隨著時(shí)間的推移，在某些病人，局部放療和全腦放療均和神經(jīng)認(rèn)知功能下降有關(guān)，且這種認(rèn)知下降難于和其它原因?qū)е碌模缒[瘤本身、手術(shù)和化療、同期使用的抗癲癇藥物相區(qū)別。

●顱腦照射和許多種腦血管并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)，包括阻塞性血管疾病酷似煙霧病、缺血性卒中和腦內(nèi)海綿狀血管畸形，后者可以引起腦出血。

●顱腦照射其它晚期的并發(fā)癥包括白內(nèi)障、視神經(jīng)病變、干眼癥、視網(wǎng)膜病變、耳毒性和內(nèi)分泌病。

●顱腦照射之后，繼發(fā)性腫瘤，例如腦膜瘤、惡性膠質(zhì)瘤和神經(jīng)鞘瘤的危險(xiǎn)性會(huì)增加。兒童顱腦或顱腦脊髓放療的幸存者發(fā)生腦瘤以及骨髓腫瘤的危險(xiǎn)性都在增加。