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房顫：抗凝治療預(yù)防栓塞

指征

抗凝治療能有效減少非瓣膜性房顫患者全身性栓塞危險(xiǎn)。采用華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或伊多塞班進(jìn)行抗凝治療能有效減少70%的栓塞危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)被考慮用于大部分非瓣膜性房顫患者。然而，使用抗凝治療同樣和增加的大出血危險(xiǎn)相關(guān)。但就大部分病人而言，病人獲得的益處明顯大于風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于非瓣膜房顫患者的抗凝治療建議如下：

針對(duì)CHA DS -VASc評(píng)分≥2的患者，我們建議長(zhǎng)期抗凝治療 (Grade1A)。

對(duì)于男性患者CHA DS -VASc評(píng)分=1時(shí)，如何預(yù)防存在爭(zhēng)議。和其它特征相比，65-74歲的年齡是個(gè)很強(qiáng)烈的危險(xiǎn)因素。

CHA DS -VASc評(píng)分在0~1的女性患者，我們建議不予抗凝治療(Grade 2C)。害怕卒中的以及有很低出血危險(xiǎn)的患者可以選擇抗凝治療。

藥物的選擇

接受抗凝治療的患者，我們幾乎總是選擇口服抗凝制劑而不是阿司匹林(或其他抗血小板制劑)。對(duì)大部分患者，我們不能確信單用阿司匹林能產(chǎn)生純粹的臨床益處。

●非瓣膜性房顫患者選擇抗凝治療時(shí)，我們建議口服直接的凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑而不是華法林(Grade 2B)。證據(jù)不允許我們?nèi)?yōu)先選擇某一種非維生素K拮抗劑(NOAC)口服抗凝藥物。因而，我們建議臨床醫(yī)師必須熟悉使用至少一種NOAC。

華法林在以下場(chǎng)合是個(gè)合理的選擇：

病人已經(jīng)使用華法林抗凝，且對(duì)INR階段性檢查無(wú)不適，病人的INR相對(duì)容易控制，且一年里65%的時(shí)間INR都在治療范圍。

患者無(wú)法順從每日兩次使用達(dá)比加群和阿哌沙班，且每日一次的利伐沙班或伊多塞班不具備。

NOAC的巨大花費(fèi)成為個(gè)重要擔(dān)憂的。

預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率少于30mL/min/1.73m2的慢性嚴(yán)重腎病的患者(阿哌沙班要求的腎小球?yàn)V過(guò)率必須>25mL/min/1.73 m2)。

那些對(duì)NOAC有禁忌，包括那些正在服用酶誘導(dǎo)抗癲癇藥物(例如大侖丁)以及感染了人免疫缺陷病毒的、正在以蛋白酶抑制為基礎(chǔ)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療中的病人。

●罕見(jiàn)狀態(tài)下，病人不能服用抗凝藥物，且并不是因?yàn)槌鲅ｋU(xiǎn)，我們建議阿司匹林75~100mg/日+氯吡格雷75mg/日，而不是阿司匹林單用(Grade 2B)。

●達(dá)比加群，利伐沙班，阿哌沙班和伊多塞班不可以用于嚴(yán)重的腎功能衰竭的患者(達(dá)比加群和利伐沙班要求估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率>30mL/min/1.73 m2;阿哌沙班要求>25 mL/min/1.73 m2);那些心臟瓣膜被修復(fù)過(guò)的患者、那些具有風(fēng)濕性二尖瓣病變，任何起源的二尖瓣狹窄的患者、或那些具有其它瓣膜疾病伴隨有中度到重度心衰的患者，不久的將來(lái)可能需要瓣膜置換的患者。伊多塞班同樣也不可以用于預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率超過(guò)95mL/min的患者。

劑量

服用華法林的患者，我們推薦將INR控制在2.0-3.0之間(Grade 1B)。

●在開(kāi)始使用華法林之前，病人首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)行基礎(chǔ)的檢測(cè)，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間(PT)，部分促凝血酶原激酶時(shí)間(aPTT)和肌酐。在某些病人，肝功能檢測(cè)也很重要，育齡期女性應(yīng)當(dāng)檢測(cè)HCG試驗(yàn)。我不建議使用藥物基因?qū)W檢測(cè)來(lái)指導(dǎo)華法林的劑量調(diào)整(Grade 2B)。

●針對(duì)大部分開(kāi)始進(jìn)行華法令治療的患者，我們建議前兩天初始的劑量為≤5 mg /日而不是很高的負(fù)荷劑量 (Grade 2B)。我們通常在大部分健康成人使用5mg的劑量，有時(shí)候也可能使用更小的劑量，例如2.5mg/日，5mg和2.5mg交替使用于超過(guò)70歲的女性、80歲的男性、或那些瘦弱的、營(yíng)養(yǎng)不良的、有肝腎疾病、心衰或正在接受能增加華法林敏感性的藥物治療的患者。后來(lái)劑量的調(diào)整依據(jù)PT和INR結(jié)果進(jìn)行。

●NOAC(非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物)

●達(dá)比加群：無(wú)需監(jiān)測(cè)，通常每日給以固定劑量，例如150mg/次，2次/日;或150mg/次，2次/日。年齡>75次的患者，建議減半使用。

●利伐沙班：20mg或15mg/次，1次/日和晚飯一起服用。妊娠期禁用。

●阿哌沙班：2.5mg ~5mg/次，2次/日。

●伊多塞班：30~60mg/次，1次/日。