缺血性卒中的再灌注治療
急性缺血性卒中的再灌注治療
◎前言
采取溶栓療法及時(shí)重建腦血流是最有效的搶救已經(jīng)缺血的腦組織的策略。
能獲得的時(shí)間窗很窄，因?yàn)槿芩ǖ墨@益隨著時(shí)間的延長而減少。故此，卒中評估和治療的超急性階段的一個(gè)重要的事項(xiàng)就是快速確定病人是否適合溶栓治療(thrombolysis)。除了經(jīng)靜脈溶栓治療以外，早期經(jīng)動(dòng)脈使用第二代機(jī)械血栓摘除裝置處理近端前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞是個(gè)安全和有效的方法。
在美國，只有大約22%的病人是在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)來到急診室，而其中只有8%也同時(shí)完全符合阿替普酶治療的所有條件。
我們同意AHA/ASA指南，即適合取栓的病人應(yīng)當(dāng)刻不容緩的接受阿替普酶溶栓治療。另外我們還同意前循環(huán)大動(dòng)脈阻塞的不適合靜脈溶栓的患者在沒有禁忌的情況此下要施行機(jī)械取栓治療。初始的治療目標(biāo)就是獲得再通，盡可能早點(diǎn)開始，并在6小時(shí)內(nèi)完成治療。
◎初始階段的治療目標(biāo)
缺血性卒中患者的初始階段的治療目標(biāo)包括：
●確保醫(yī)學(xué)上的穩(wěn)定
●快速扭轉(zhuǎn)任何導(dǎo)致目前癥狀的狀況
●確定急性缺血性卒中的患者是否適合溶栓治療(thrombolytic therapy)
●挖掘?qū)е履壳?a href="http://www.sxhyfhb888.com/k/yp0v8akohiqgood.html" target="_blank">神經(jīng)癥狀的病理生理基礎(chǔ)
◎卒中后的血流再通(Recanalization)
●依據(jù)治療措施不同，再通率也不同：
?自發(fā)再通的占24.1 %
?靜脈溶栓后再通的占46.2%
?動(dòng)脈溶栓后再通的占63.2%
?靜脈和動(dòng)脈聯(lián)合溶栓后再通的占67.5%
?機(jī)械取栓后再通的占83.6%
高敏感性的MRI序列(梯度回波或T2加權(quán))能顯示提示急性血栓形成和大腦中動(dòng)脈閉塞的低信號(hào)，伴有頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的此種征象，常和靜脈內(nèi)溶栓后難以再通相關(guān)。
◎提示溶栓治療后良好預(yù)后的因素
靜脈阿替普酶 溶栓治療支持30天后良好預(yù)后的指標(biāo)：
●年齡< 85歲
●NIHSS評分≤10 的患者
●平均動(dòng)脈壓處于基線水平
●CT上缺乏特定的異常征象，例如 大腦中動(dòng)脈區(qū)域低密度影>33%或高密度的大腦中動(dòng)脈。
◎機(jī)械取栓
●適應(yīng)癥：
?CT臨床診斷為急性卒中，NIHSS評分≥2，平掃CT上ASPECTS評分≥6
?腦CT/MRI排除顱內(nèi)出血
??頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或M1、M2、A1或A2段閉塞，并為CTA，MRA或DSA所證實(shí)
?足夠的容許血管內(nèi)血栓摘除術(shù)的時(shí)間，即在卒中發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)開始
?知情同意
?年齡≥18歲
●禁忌癥
?動(dòng)脈壓>185/110mmHg
?血糖22.2mmol/L
?靜脈溶栓使用的阿替普酶 超過0.9 mg/kg或90 mg
?凝血像異常，例如血小板3.0
◎增加癥狀性顱內(nèi)出血的因素
急性缺血性卒中后無論動(dòng)脈溶栓還是靜脈溶栓，如下因素的出現(xiàn)增加了癥狀性顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)：
●缺血性心臟病
●心衰
●房顫
●腎功能不全
●卒中后第一個(gè)24小時(shí)高血壓
●既往的抗血小板治療
●既往華法令治療
●血小板計(jì)數(shù)處在基線水平
●腦白質(zhì)缺血的出現(xiàn)
●彌散加權(quán)像上急性卒中的大小MRI
●tPA 輸注后持續(xù)的腦動(dòng)脈的閉塞
◎總結(jié)
●隨機(jī)對照試驗(yàn)已經(jīng)證明，卒中后4.5小時(shí)內(nèi)即開始靜脈阿替普酶溶栓治療能改善急性缺血性卒中的預(yù)后，最終病人的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。從發(fā)病開始，靜脈溶栓的收益隨著時(shí)間的繼續(xù)逐漸變小。所以，治療應(yīng)盡可能早些開始，而不是在接近時(shí)間窗的最后時(shí)刻才開始。
●急性缺血性卒中成功溶栓的最重要因素就是早期治療。然而，溶栓病人的選定需要接受神經(jīng)功能評估和神經(jīng)影像檢查。對于適合溶栓的急性缺血性卒中的病人，我們建議靜脈內(nèi)阿替普酶治療，前提是治療能在3小時(shí)內(nèi)開始(Grade 1A)。不能在3小時(shí)內(nèi)開始的患者，我們建議在卒中發(fā)生后3~4.5小時(shí)開始靜脈阿替普酶溶栓治療(Grade 2A)。
●一般的，急性缺血性卒中后的再通和改善的預(yù)后以及降低的死亡率相關(guān)。許多因素可能會(huì)影響溶栓治療的效果，包括動(dòng)脈樹中閉塞的位置，側(cè)支循環(huán)的有效性以及血凝塊具體的特點(diǎn)，例如大小、組成和來源。
●對于由前循環(huán)近端大動(dòng)脈閉塞引起的缺血性卒中，如果下述條件符合，我們建議早期使用二代支架取栓裝置(stent retriever device)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械性血栓摘除術(shù)，而不論病人是否接受了靜脈內(nèi)阿替普酶治療(Grade 1A)：
●神經(jīng)影像(平掃CT)符合小的梗死中心(也就是說，小的或沒有早期梗死改變的)以及排除出血
●血管造影顯示前循環(huán)近端大動(dòng)脈閉塞
●動(dòng)脈內(nèi)取栓術(shù)能在卒中后6小時(shí)內(nèi)開始的
●急性腦梗死再灌注治療的探索性的研究方法包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓，血管成形術(shù)和支架植入，靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓聯(lián)合，纖溶劑和GP IIb/IIIa 拮抗劑聯(lián)合。
●對于不適合靜脈溶栓的、以及血管造影發(fā)現(xiàn)急性基底動(dòng)脈阻塞，且伴隨卒中的癥狀，但是在CT和MRI上沒有大的梗死的患者，我們認(rèn)為機(jī)械取栓 或 動(dòng)脈內(nèi)使用阿替普酶溶栓治療均可行。盡管有報(bào)道認(rèn)為，卒中發(fā)生6小時(shí)后溶栓治療后預(yù)后良好的案例，但是基底動(dòng)脈閉塞病人的確切的治療時(shí)間窗 尚不確定。
184例基底動(dòng)脈閉塞的患者，大部分(95%)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)接受了靜脈阿替普酶治療。其中一半的病人是在6小時(shí)以后治療的。治療時(shí)間和預(yù)后并不相關(guān)!高齡、高的NIHSS評分、缺乏再通、房顫的病史和癥狀性的顱內(nèi)出血都是獨(dú)立的和較差的預(yù)后有關(guān)的 因素。這些數(shù)據(jù)表明，靜脈注射阿替普酶 對于后循環(huán)的基礎(chǔ)神經(jīng)影像上缺血并不廣泛的患者在發(fā)病后6小時(shí)后給予可能亦有效。
在一組312例基底動(dòng)脈閉塞的患者中，給予動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械性取栓治療，42例患者預(yù)后良好，同時(shí)癥狀性顱內(nèi)出血的例數(shù)占4%，30%的病人死亡。這些數(shù)據(jù)提示，手動(dòng)取栓是安全的。
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