動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療
動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和高的死亡率以及致殘率有關(guān)。近年來病例死亡率的逐年下降，以及大宗病例治療中心中此類患者改善的預(yù)后均認(rèn)為，針對(duì)此類患者推薦的集中監(jiān)護(hù)治療對(duì)患者是有益處的，但是支持此種治療的高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)依然缺乏。
●動(dòng)脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入住集中治療病房(intensive care setting)，接受持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。最初的治療包括臥床(bedrest)、止痛、充氣加壓襪、停止使用抗栓藥物。低氧血癥、代謝性酸中毒、高血糖、心血管不穩(wěn)定都是常見的并發(fā)癥，能讓預(yù)后更差，均應(yīng)當(dāng)被預(yù)防且立即予以處理。
●急性腦積水導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，給予腦室外引流術(shù)進(jìn)行治療。腦室外引流術(shù)可以檢測(cè)顱內(nèi)壓，治療顱內(nèi)高壓。
●蛛網(wǎng)膜下腔出血后高血壓的最佳治療尚不清楚。降低血壓會(huì)導(dǎo)致再次出血的危險(xiǎn)降低，但是這種好處可能會(huì)被增加的腦梗死危險(xiǎn)所抵消。將未處理動(dòng)脈瘤患者的收縮壓降低至160mmHg以下是合理的。優(yōu)先選擇拉貝洛爾、尼卡地平和依那普利作為降壓藥物。
●尼莫地平(60mg口服Q4h)已經(jīng)被證明可以改善蛛網(wǎng)膜下腔出血后的神經(jīng)功能預(yù)后。應(yīng)當(dāng)在出血后4天之內(nèi)開始使用，并連續(xù)使用21天，尼莫地平的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制不明。
●預(yù)防性抗癲癇藥物治療并不是在所有患者中都需要，但對(duì)于那些動(dòng)脈瘤未處理的和有大量血液積聚在皮層的患者可以使用。癲癇發(fā)作應(yīng)當(dāng)立即給予治療。對(duì)于那些動(dòng)脈瘤已經(jīng)得到處理的、一直沒有癲癇發(fā)作的患者，沒有繼續(xù)使用抗癲癇藥物的必要。而那些蛛網(wǎng)膜下腔出血之后7天內(nèi)經(jīng)歷過癲癇急性發(fā)作的患者，抗癲癇藥物的使用需要在出血后連續(xù)使用6個(gè)月。
●動(dòng)脈瘤再出血和非常高的死亡率有關(guān)。手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞在制止再次出血方面都是很有效的，應(yīng)當(dāng)盡可能的早點(diǎn)給予。針對(duì)那些不得不延期處理動(dòng)脈瘤的患者，短期使用抗纖維蛋白溶解制劑(antifibrinolytic agents，例如氨甲環(huán)酸，氨基己酸)來阻止再次出血可以考慮。
●20~30%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會(huì)出現(xiàn)臨床上顯著的腦血管痙攣，后者和遲發(fā)的腦梗死和更差的預(yù)后有關(guān)：
●血容量不足是腦梗死并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)避免。
●有限的證據(jù)表明，高動(dòng)力學(xué)療法在預(yù)防癥狀性血管痙攣方面有些價(jià)值，可被用予動(dòng)脈瘤已經(jīng)得到妥善處理的患者。高動(dòng)力學(xué)療法是采用升壓劑(phenylephrine苯腎上腺素 或dopamine多巴胺)誘導(dǎo)高血壓和持續(xù)輸注等張液體來一起實(shí)現(xiàn)。
●盡管給以高動(dòng)力學(xué)治療，臨床上血管痙攣依然持續(xù)的患者，可以經(jīng)皮動(dòng)脈血管成形術(shù)或經(jīng)動(dòng)脈給予血管擴(kuò)張劑來治療。有限的證據(jù)認(rèn)為，此方法可改善患者的臨床預(yù)后。
●有限的證據(jù)表明，他汀治療(pravastatin普伐他汀40mg/日，或simvastatin辛伐他汀80mg/日)可以降低腦血管痙攣、延遲梗死和死亡率的發(fā)生率。
●腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的并發(fā)癥。對(duì)于那些有損害的意識(shí)水平、進(jìn)行性 或 無改善的腦積水患者可以施行腦脊液外引流。有些患者可能需要做長(zhǎng)期的分流手術(shù)。
●蛛網(wǎng)膜下腔出血后因?yàn)镾IADH的存在，患者通常會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥。
●蛛網(wǎng)膜下腔出血后30天內(nèi)患者的死亡率接近50%，很大程度上歸因于初次和再次的出血。急性期預(yù)后(acute prognosis)最重要的預(yù)測(cè)因子包括：入院時(shí)的意識(shí)水平和神經(jīng)功能分級(jí)、患者年齡、初始頭顱CT顯示的出血量。
蛛網(wǎng)膜下腔出血幸存者有很高的頻率會(huì)出現(xiàn)記憶、情緒和認(rèn)知功能的損害。有些患者還會(huì)有其它的功能性神經(jīng)損害和癲癇發(fā)作。
●動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，不論動(dòng)脈瘤是否得到過治療，一直存在著再次蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。
●和普通人群相比，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的一級(jí)親屬，罹患蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)性增加2~5倍。
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