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卒中是什么?

卒中(stroke)是指持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的、影像檢查(CT或MRI)或尸檢發(fā)現(xiàn)的、由于梗死或出血所引起的、急性的局灶性的腦、視網(wǎng)膜或脊髓的功能障礙。

卒中后癲癇已被判定是卒中幸存者中一個(gè)嚴(yán)重的臨床事件。

一項(xiàng)總數(shù)為34個(gè)縱向的隊(duì)列研究包括了十萬(wàn)名患者，發(fā)現(xiàn) 卒中后癲癇 的發(fā)病率為7%。同樣在≥65歲的患者中，卒中后癲癇 被發(fā)現(xiàn)占了所有新發(fā)癲癇的30~49% 。

卒中后癲癇 同時(shí)被發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致了卒中后幸存者差的預(yù)后和增高的死亡率。

最新的研究還發(fā)現(xiàn)，卒中后癲癇具有很高的復(fù)發(fā)率。一組研究發(fā)現(xiàn) 卒中后癲癇 在360天內(nèi)有30%的患者再次發(fā)生癲癇。進(jìn)一步的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，接近50%的患者在隨后的47個(gè)月里經(jīng)歷了再次的癲癇發(fā)作。

卒中后癲癇 的復(fù)發(fā)能導(dǎo)致患者出現(xiàn)更大的焦慮，因而使得恢復(fù)和生活質(zhì)量都出現(xiàn)惡化，從而使得對(duì)于此類(lèi)患者進(jìn)行有效的治療變得非常重要。

一級(jí)預(yù)防

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南不推薦對(duì)卒中幸存者預(yù)防性使用抗癲癇藥物。

這主要是因?yàn)槿狈煽康碾S機(jī)對(duì)照研究支持卒中后預(yù)防使用抗癲癇藥物，以及預(yù)防性使用抗癲癇藥物和很差的結(jié)局相關(guān)。報(bào)道認(rèn)為，在自發(fā)性的、非動(dòng)脈瘤性的腦內(nèi)出血患者中單純使用丙戊酸，和安慰劑相比并不能預(yù)防晚期癲癇發(fā)作 。

然而，預(yù)防性使用抗癲癇藥物試驗(yàn)的失敗的原因可能是因?yàn)槭褂昧死系目拱d癇藥物。近年來(lái)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為左乙拉西坦具有抗癲癇效應(yīng)。發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦 能抑制白細(xì)胞介素-1b的炎性反應(yīng)，并減少鼠癲癇模型的海馬和梨狀皮質(zhì)反應(yīng)性的膠質(zhì)增生，這些均提示此藥可能是個(gè)潛在的、能預(yù)防致癇灶形成的制劑。

另外的臨床研究發(fā)現(xiàn)，左乙拉西坦和腦內(nèi)出血后改善的或中立性的預(yù)后相關(guān)。吡侖帕奈是一個(gè)新型的、高選擇性的、非競(jìng)爭(zhēng)性的、突觸后的、α-氨基羥甲基惡唑丙酸 谷氨酸受體拮抗劑。盡管尚沒(méi)有臨床研究將其作為卒中后癲癇發(fā)作的治療，但是因?yàn)樗茏柚构劝彼猁}的興奮性中毒，后者在卒中后癲癇發(fā)作的發(fā)病機(jī)制中起到一個(gè)重要的作用。

然而需要更多的研究來(lái)明確是否新一代抗癲癇藥物在卒中后癲癇的一級(jí)預(yù)防中產(chǎn)生作用。他汀類(lèi)藥物被廣泛用于卒中的預(yù)防。近來(lái)，他汀類(lèi)藥物的使用被發(fā)現(xiàn)能減少卒中后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)，尤其是在急性階段 。另外，其它研究也顯示，他汀類(lèi)藥物的使用和減少的癲癇發(fā)作盛行以及降低的因?yàn)榘d癇發(fā)作而住院得危險(xiǎn)有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)可能和他汀類(lèi)藥物的抗驚厥的或抗炎效應(yīng)預(yù)防了血腦屏障的損傷有關(guān)。盡管和卒中后癲癇沒(méi)有關(guān)聯(lián)，阿司匹林和雷帕霉素因?yàn)槎季哂锌寡鬃饔?，已被?bào)道在動(dòng)物試驗(yàn)中能夠預(yù)防致癲癇病灶的形成。這類(lèi)抗炎藥物可能也對(duì)卒中后癲癇發(fā)作具有預(yù)防作用，但需要更進(jìn)一步的研究來(lái)確認(rèn)這種可能性。

二級(jí)預(yù)防

盡管許多醫(yī)師對(duì)卒中后癲癇患者開(kāi)具了抗癲癇藥物來(lái)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，但是目前尚不能確定最有效的、能預(yù)防再次發(fā)作的藥物。大部分醫(yī)師同意具有再次的癲癇發(fā)作之后的患者需要抗癲癇藥物，如同歐洲指南推薦的那樣。

2014年，學(xué)者在日本開(kāi)展了問(wèn)卷調(diào)查，共包括189個(gè)卒中醫(yī)院，有84個(gè)神經(jīng)內(nèi)科，87個(gè)神經(jīng)外科，發(fā)現(xiàn)只有33%的醫(yī)院是在卒中后第一次癲癇之后開(kāi)始服用抗癲癇藥物，而在第二次癲癇發(fā)作之后則有88%的醫(yī)院開(kāi)始服藥治療癲癇。在維持階段，預(yù)防卒中后癲癇發(fā)作的第一選擇藥物為卡馬西平(44%)，丙戊酸(30%)和左乙拉西坦(24%)。彼時(shí)，采用第二代抗癲癇藥物在日本并沒(méi)有被獲批，當(dāng)然，日本也沒(méi)有統(tǒng)一的卒中后抗癲癇藥物使用標(biāo)準(zhǔn)。

在美國(guó)，苯妥英和加巴噴丁是最常開(kāi)出的抗癲癇藥物 ;而在歐洲，卡馬西平和加巴噴丁則是最常開(kāi)具的抗癲癇藥物。盡管這些結(jié)論的來(lái)源缺乏安慰組、沒(méi)有隨機(jī)化、且都為回顧性的，但是第二代抗癲癇藥物，例如加巴噴丁、左乙拉西坦和拉莫三嗪都可以被認(rèn)為是有活力的抗癲癇藥物治療選擇，主要是因?yàn)楹笳呔哂械偷膹?fù)發(fā)率和較少的副反應(yīng)。

卒中后癲癇也被分類(lèi)為部分性和全身性?xún)纱箢?lèi)。2013年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟推薦卡馬西平、左乙拉西坦、苯妥英、唑尼沙胺為A級(jí)的證據(jù)，意即它們是有效的、能作為成人卒中后癲癇發(fā)作單一治療方案的藥物選擇 。

新的鈉通道阻滯劑，例如奧卡西平，能導(dǎo)致藥物之間的更少的相互影響，且能對(duì)卒中后癲癇起到潛在的治療作用。然而，此類(lèi)藥物能導(dǎo)致精神障礙，可能會(huì)加重卒中后的肢體無(wú)力。需要前瞻性的、隨機(jī)的、雙盲的研究來(lái)評(píng)估抗癲癇藥物的安全性和實(shí)用性。