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卒中是什么?

卒中(stroke)是指持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)的、影像檢查(CT或MRI)或尸檢發(fā)現(xiàn)的、由于梗死或出血所引起的、急性的局灶性的腦、視網(wǎng)膜或脊髓的功能障礙。

卒中后癲癇已被判定是卒中幸存者中一個(gè)嚴(yán)重的臨床事件。

一項(xiàng)總數(shù)為34個(gè)縱向的隊(duì)列研究包括了十萬名患者，發(fā)現(xiàn) 卒中后癲癇 的發(fā)病率為7%。同樣在≥65歲的患者中，卒中后癲癇 被發(fā)現(xiàn)占了所有新發(fā)癲癇的30~49% 。

卒中后癲癇 同時(shí)被發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致了卒中后幸存者差的預(yù)后和增高的死亡率。

最新的研究還發(fā)現(xiàn)，卒中后癲癇具有很高的復(fù)發(fā)率。一組研究發(fā)現(xiàn) 卒中后癲癇 在360天內(nèi)有30%的患者再次發(fā)生癲癇。進(jìn)一步的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，接近50%的患者在隨后的47個(gè)月里經(jīng)歷了再次的癲癇發(fā)作。

卒中后癲癇 的復(fù)發(fā)能導(dǎo)致患者出現(xiàn)更大的焦慮，因而使得恢復(fù)和生活質(zhì)量都出現(xiàn)惡化，從而使得對于此類患者進(jìn)行有效的治療變得非常重要。

一級預(yù)防

美國心臟協(xié)會(huì)指南不推薦對卒中幸存者預(yù)防性使用抗癲癇藥物。

這主要是因?yàn)槿狈煽康碾S機(jī)對照研究支持卒中后預(yù)防使用抗癲癇藥物，以及預(yù)防性使用抗癲癇藥物和很差的結(jié)局相關(guān)。報(bào)道認(rèn)為，在自發(fā)性的、非動(dòng)脈瘤性的腦內(nèi)出血患者中單純使用丙戊酸，和安慰劑相比并不能預(yù)防晚期癲癇發(fā)作 。

然而，預(yù)防性使用抗癲癇藥物試驗(yàn)的失敗的原因可能是因?yàn)槭褂昧死系目拱d癇藥物。近年來的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為左乙拉西坦具有抗癲癇效應(yīng)。發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦 能抑制白細(xì)胞介素-1b的炎性反應(yīng)，并減少鼠癲癇模型的海馬和梨狀皮質(zhì)反應(yīng)性的膠質(zhì)增生，這些均提示此藥可能是個(gè)潛在的、能預(yù)防致癇灶形成的制劑。

另外的臨床研究發(fā)現(xiàn)，左乙拉西坦和腦內(nèi)出血后改善的或中立性的預(yù)后相關(guān)。吡侖帕奈是一個(gè)新型的、高選擇性的、非競爭性的、突觸后的、α-氨基羥甲基惡唑丙酸 谷氨酸受體拮抗劑。盡管尚沒有臨床研究將其作為卒中后癲癇發(fā)作的治療，但是因?yàn)樗茏柚构劝彼猁}的興奮性中毒，后者在卒中后癲癇發(fā)作的發(fā)病機(jī)制中起到一個(gè)重要的作用。

然而需要更多的研究來明確是否新一代抗癲癇藥物在卒中后癲癇的一級預(yù)防中產(chǎn)生作用。他汀類藥物被廣泛用于卒中的預(yù)防。近來，他汀類藥物的使用被發(fā)現(xiàn)能減少卒中后癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)，尤其是在急性階段 。另外，其它研究也顯示，他汀類藥物的使用和減少的癲癇發(fā)作盛行以及降低的因?yàn)榘d癇發(fā)作而住院得危險(xiǎn)有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)可能和他汀類藥物的抗驚厥的或抗炎效應(yīng)預(yù)防了血腦屏障的損傷有關(guān)。盡管和卒中后癲癇沒有關(guān)聯(lián)，阿司匹林和雷帕霉素因?yàn)槎季哂锌寡鬃饔?，已被?bào)道在動(dòng)物試驗(yàn)中能夠預(yù)防致癲癇病灶的形成。這類抗炎藥物可能也對卒中后癲癇發(fā)作具有預(yù)防作用，但需要更進(jìn)一步的研究來確認(rèn)這種可能性。

二級預(yù)防

盡管許多醫(yī)師對卒中后癲癇患者開具了抗癲癇藥物來進(jìn)行二級預(yù)防，但是目前尚不能確定最有效的、能預(yù)防再次發(fā)作的藥物。大部分醫(yī)師同意具有再次的癲癇發(fā)作之后的患者需要抗癲癇藥物，如同歐洲指南推薦的那樣。

2014年，學(xué)者在日本開展了問卷調(diào)查，共包括189個(gè)卒中醫(yī)院，有84個(gè)神經(jīng)內(nèi)科，87個(gè)神經(jīng)外科，發(fā)現(xiàn)只有33%的醫(yī)院是在卒中后第一次癲癇之后開始服用抗癲癇藥物，而在第二次癲癇發(fā)作之后則有88%的醫(yī)院開始服藥治療癲癇。在維持階段，預(yù)防卒中后癲癇發(fā)作的第一選擇藥物為卡馬西平(44%)，丙戊酸(30%)和左乙拉西坦(24%)。彼時(shí)，采用第二代抗癲癇藥物在日本并沒有被獲批，當(dāng)然，日本也沒有統(tǒng)一的卒中后抗癲癇藥物使用標(biāo)準(zhǔn)。

在美國，苯妥英和加巴噴丁是最常開出的抗癲癇藥物 ;而在歐洲，卡馬西平和加巴噴丁則是最常開具的抗癲癇藥物。盡管這些結(jié)論的來源缺乏安慰組、沒有隨機(jī)化、且都為回顧性的，但是第二代抗癲癇藥物，例如加巴噴丁、左乙拉西坦和拉莫三嗪都可以被認(rèn)為是有活力的抗癲癇藥物治療選擇，主要是因?yàn)楹笳呔哂械偷膹?fù)發(fā)率和較少的副反應(yīng)。

卒中后癲癇也被分類為部分性和全身性兩大類。2013年國際抗癲癇聯(lián)盟推薦卡馬西平、左乙拉西坦、苯妥英、唑尼沙胺為A級的證據(jù)，意即它們是有效的、能作為成人卒中后癲癇發(fā)作單一治療方案的藥物選擇 。

新的鈉通道阻滯劑，例如奧卡西平，能導(dǎo)致藥物之間的更少的相互影響，且能對卒中后癲癇起到潛在的治療作用。然而，此類藥物能導(dǎo)致精神障礙，可能會(huì)加重卒中后的肢體無力。需要前瞻性的、隨機(jī)的、雙盲的研究來評估抗癲癇藥物的安全性和實(shí)用性。