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胸腺瘤

胸腺瘤是胸腔內(nèi)前縱隔常見的腫瘤之一，屬胸腺上皮源性腫瘤，發(fā)病率較低。目前胸腺瘤的臨床分期、治療方法尚未統(tǒng)一。胸腺瘤的治療以外科手術(shù)切除為主, 除臨床證實腫瘤無法切除或有胸外轉(zhuǎn)移者外, 只要患者能夠耐受均應(yīng)及時手術(shù)治療。合并重癥肌無力患者術(shù)前、術(shù)后必須配合應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物及激素治療。近年來, 隨著電視胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展,國內(nèi)外胸腔鏡胸腺全切除術(shù)逐步開展。或配合氬氦刀、射頻等，盡量減瘤負荷。對不能手術(shù)切除的殘余腫瘤可采用局部植入放療粒子和化療粒子的方法，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

胸膜間皮瘤

胸膜間皮瘤是一種少見的原發(fā)性胸膜腫瘤，根據(jù)生長方式和大體形態(tài)將其分為局限型和彌漫型兩種。局限型一般來源于胸膜下組織，多屬良性或低度惡性;彌漫型一般來源于胸膜本身，幾乎均為高度惡性。

胸膜間皮瘤對放療、化療均不甚敏感。近年來，隨著靶向技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了一些新的有效治療方法。

(1)化療：肯定有效的藥物是阿霉素，其次是順鉑、絲裂霉素和環(huán)磷酰胺等。采用以阿霉素為主的各種聯(lián)合治療方案，總有效率為20%~44%。

近來發(fā)現(xiàn)葉酸抑制劑是治療惡性胸膜間皮瘤最有效的藥物。

①培美曲塞二鈉(Pemetrexed)，為含有吡咯嘧啶核的抗葉酸抗腫瘤藥物，化學(xué)名稱為左旋谷氨酸，通過干擾細胞復(fù)制至關(guān)重要的葉酸依賴的代謝途徑而發(fā)揮作用。培美曲塞二鈉與順鉑聯(lián)合使用是惡性胸膜間皮瘤患者的推薦療法。

劑量及用法：培美曲塞二鈉為靜脈給藥，10分鐘內(nèi)給藥500mg/m2;順鉑也為靜脈給藥，2小時內(nèi)給藥75mg/ m2，且在培美曲塞二鈉給藥結(jié)束后約30分鐘內(nèi)開始給藥。兩種藥均在每個21天周期的第一天給予。在112名患者接受治療后，由于白細胞及胃腸道毒性的緣故，所有患者都接受了葉酸及維生素B12的補充。

在448名未接受化學(xué)治療的惡性胸膜間皮瘤(MPM)患者中進行了多中心、隨機化的單盲實驗，將接受培美曲塞二鈉和順鉑聯(lián)合治療的患者與僅接受順鉑治療的患者的存活率進行比較，前組中位生存時間為12.3個月, 后組為9.3個月。在女性中的效果(與順鉑聯(lián)合冶療中位生存時間為15.7個月，僅用順鉑為7.5個月)比在男性中的效果好。

②雷替曲塞(Raltitrexed)：嘧啶合成酶抑制劑，能抑制葉酸代謝。與順鉑聯(lián)合應(yīng)用治療惡性胸膜間皮瘤。在一項III期隨機臨床試驗中，250例患者分為兩組，一組單用順鉑，另一組在順鉑的基礎(chǔ)上加用雷替曲塞。結(jié)果表明，聯(lián)合用藥組的有效率為23.6%,中位生存期為11.4個月,1年生存率為46%, 單藥的有效率為13.6%,中位生存期為8.5個月,1年生存率為40%，兩者均有統(tǒng)計學(xué)差異。

(1) 手術(shù)：外科切除是局限型胸膜間皮瘤有效治療手段，早期徹底切除可達治愈。而對惡性彌漫性型胸膜間皮瘤無論采取何種方式手術(shù)，均達不到治愈效果。

(3)光動力治療(PDT)：PDT與外科切除結(jié)合，可明顯提高療效。術(shù)前兩天靜脈注射光敏劑，術(shù)中先將可見的腫瘤切除干凈，然后將殘腔用光動力治療。國外報道40例，先進行外科切除，緊接著實施胸腔內(nèi)的PDT。全組的中位生存期為15個月，2年預(yù)計生存率為23%，其中I、II期患者分別為36個月和61%，說明PDT與外科協(xié)同有效提高了治療效果。日本學(xué)者對23例胸膜間皮瘤給予手術(shù)切除加PDT，其中6例接受胸膜-肺切除、15例胸膜切除以及2例未能切除，均在手術(shù)中作胸腔內(nèi)PDT。結(jié)果總中位生存期1年，Ⅲ、Ⅳ 期病例為7個月，5例屬Ⅰ、Ⅱ期，術(shù)后分別生存11、17、18、21和33個月。

王洪武在胸腔鏡下氬氣刀結(jié)合光動力治療1例惡性胸膜間皮瘤?；颊咴诰致橄聫男乇诓迦胄厍荤R。鏡下可見胸膜廣泛粘連，多發(fā)包裹性積液。將胸液抽凈后，可見胸壁上有多個蠶豆大腫瘤。先將胸膜上的腫瘤用氬氣刀燒灼，最后再將光纖插入胸腔，從多個角度用光動力照射。術(shù)后3天將引流管拔出，患者恢復(fù)良好，胸憋減輕，食欲增強，能下地活動。術(shù)后半年病情仍較穩(wěn)定。因此，胸腔鏡下光動力治療應(yīng)不失為良好的治療方法。

(2) 氬氦冷凍治療：對胸壁上比較局限的腫瘤或胸膜肥厚部位的腫瘤，可在CT、 B超或胸腔鏡引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺插入氬氦刀，直接凍融，能有效控制腫瘤生長。

(3) 放射性粒子和化療粒子植入：對胸壁上比較局限的腫瘤或胸膜肥厚部位的腫瘤，亦可可在CT、 B超或胸腔鏡引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺植入放射性粒子和化療粒子植入，亦能有效控制腫瘤生長。

(4) 放射治療：對緩解疼痛有一定效果，但不能解除呼吸窘迫和延長生命。