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血栓的形成過程

在活體的心血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成(thrombosis)。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓(thrombus)。與血凝塊不同的是，血栓是在血液流動的狀態(tài)下形成的。

一、血栓形成的條件和機(jī)理

血栓形成是血液在流動狀態(tài)中由于血小板的活化和凝血因子被激活而發(fā)生的異常凝固。血栓形成的條件目前公認(rèn)是由Virchow提出的三個條件：

(一)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

心血管內(nèi)皮的損傷，是血栓形成的最重要和最常見的原因。 內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，暴露了內(nèi)皮下的膠原纖維，激活血小板和凝血因子Ⅻ，啟動了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。損傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，激活凝血因子Ⅶ，啟動外源性凝血系統(tǒng)。在觸發(fā)凝血過程中重要作用的是血小板的活化。血小板在vWF的介導(dǎo)下粘附于內(nèi)皮損傷處的膠原纖維;粘附后不久，血小板釋放出ADP、血栓素A2(thromboxane，TXA2)、5-HT等，促進(jìn)血小板粘集;血小板還可與纖維蛋白和纖維連接蛋白粘附，促使血小板彼此粘集成堆，稱為血小板粘集堆。

心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷引起血栓形成，多見于風(fēng)濕性和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病變的瓣膜上、心肌梗死區(qū)的心內(nèi)膜以及嚴(yán)重動脈粥樣硬化斑塊潰瘍、創(chuàng)傷性或炎癥性的血管損傷部位。

(二)血流狀態(tài)的改變

血流狀態(tài)改變主要是血流減慢和血流產(chǎn)生漩渦等改變，有利于血栓形成。 正常血流中由于比重關(guān)系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中軸流動構(gòu)成軸流，其外是血小板，最外是一層血漿帶構(gòu)成邊流。當(dāng)血流減慢或產(chǎn)生漩渦時血小板可進(jìn)入邊流，增加了血小板與內(nèi)膜的接觸機(jī)會和粘附于內(nèi)膜的可能性。由于血流減慢和產(chǎn)生漩渦時，被激活的凝血因子和凝血酶在局部易達(dá)到凝血所需的濃度，因此各種原因引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷使內(nèi)皮下的膠原被暴露于血流，均可激發(fā)內(nèi)源性和外源性的凝血系統(tǒng)。靜脈血栓比動脈發(fā)生血栓多4倍，而靜脈血栓常發(fā)生于心力衰竭、久病臥床或靜脈曲張患者的靜脈內(nèi);靜脈內(nèi)有靜脈瓣，其內(nèi)血流不但緩慢，而且出現(xiàn)漩渦，因而靜脈血栓形成常以瓣膜囊為起始點(diǎn);靜脈不似動脈那樣隨心搏動而舒張，其血流有時甚至可出現(xiàn)短暫的停滯;靜脈壁較薄，容易受壓;血流通過毛細(xì)血管到靜脈后，血液的粘性也會有所增加等因素都有利于血栓形成。而心臟和動脈內(nèi)的血流快，不易形成血栓，但在二尖瓣狹窄時的左心房、動脈瘤內(nèi)或血管分支處血流緩慢及出現(xiàn)渦流時，則易并發(fā)血栓形成。

(三)血液凝固性增加

是指血液中血小板和凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性降低，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。此狀態(tài)可見于遺傳性和獲得性疾病。在高凝血遺傳性原因中，最常見為第V因子和凝血酶原的基因突變。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)后或產(chǎn)后導(dǎo)致大失血時血液濃縮，血中纖維蛋白原、凝血酶原及其它凝血因子(Ⅻ、Ⅶ)的含量增多，以及血中補(bǔ)充大量幼稚的血小板，其粘性增加，易于發(fā)生粘集形成血栓。

必須強(qiáng)調(diào)的是上述血栓形成的條件往往是同時存在的，并常以某一條件為主。

二、血栓形成的過程及血栓的形態(tài)

無論心臟或血管內(nèi)的血栓，其形成過程都是以血小板粘附于內(nèi)膜裸露的膠原開始，所以血小板粘集堆的形成是血栓形成的第一步，嗣后血栓形成的過程及血栓的組成、形態(tài)、大小都取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流速度。

血栓類型可分為以下四種：

(一)白色血栓(pale thrombus)

多發(fā)生于血流較速的心瓣膜、心腔內(nèi)、動脈內(nèi)或靜脈性血栓的起始部，即形成延續(xù)性血栓的頭部。肉眼觀呈灰白色小結(jié)節(jié)，表面粗糙質(zhì)實(shí)，與發(fā)生部位緊密粘著。鏡下主要由血小板及少量纖維素構(gòu)成，又稱血小板血栓或析出性血栓。

(二)混合血栓(mixed thrombus)

血栓在形成血栓頭部后，致其下游引起血流減慢和血流漩渦，從而再形成一個血小板小梁的凝集堆，在血小板小梁之間，血液發(fā)生凝固，纖維素形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)充滿大量的紅細(xì)胞，此過程交替進(jìn)行，致形成肉眼上灰白色與紅褐色交替的層狀結(jié)構(gòu)，稱為層狀血栓，即混合血栓。肉眼呈粗糙干燥的圓柱狀，與血管壁粘連，構(gòu)成延續(xù)性血栓的體部。動脈瘤、室壁瘤內(nèi)的附壁血栓(mural thrombus)及擴(kuò)張的左心房內(nèi)的球狀血栓亦屬此類。鏡下主要由淡紅色無結(jié)構(gòu)的不規(guī)則珊瑚狀的血小板小梁和小梁間由充滿紅細(xì)胞的纖維素網(wǎng)所構(gòu)成，并見血小板小梁邊緣有較多的中性白細(xì)胞粘附。

(三)紅色血栓(red thrombus)

主要見于靜脈，隨著混合血栓逐漸增大阻塞血管腔，使血流下游局部血流停止致血液凝固，常構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。紅色血栓形成過程與血管外凝血過程相同。肉眼上呈暗紅色、濕潤、有彈性、與血管壁無粘連，與死后血凝塊相似。經(jīng)過一段時間，紅色血栓由于水分被吸收，變得干燥、無彈性、質(zhì)脆易碎，可脫落形成栓塞。

(四)透明血栓(hyaline thrombus)

最常見于彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，其發(fā)生于微循環(huán)的小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下才能見到，主要由嗜酸性同質(zhì)性的纖維素構(gòu)成，又稱為微血栓(microthrombus)或纖維素性血栓(fibrinous thrombus)。

四、血栓的結(jié)局

(一)溶解、吸收

新近形成的血栓，由于血栓內(nèi)纖溶酶原的激活和白細(xì)胞崩解釋放的溶蛋白酶，可使血栓溶解。 血栓溶解過程取決于血栓的大小及血栓的新舊程度。小的新鮮的血栓可被完全溶解吸收。

(二)機(jī)化

若纖溶酶系統(tǒng)的活力不足，血栓存在較久時則發(fā)生機(jī)化。由血管壁向血栓內(nèi)長入肉芽組織，逐漸取代血栓，這一過程稱為血栓機(jī)化。在血栓機(jī)化過程中，由于水分被吸收，血栓干燥收縮或部分溶解而出現(xiàn)裂隙，被新生的內(nèi)皮細(xì)胞被覆于表面而形成新的血管，并相互吻合溝通，使被阻塞的血管部分地重建血流的過程，稱為再通(recanalization)。

(三)鈣化

血栓發(fā)生大量的鈣鹽沉著，稱為血栓鈣化。 依據(jù)受累血管不同又稱為靜脈石(phlebolith)或動脈石(arteriolith)。

五、血栓對機(jī)體的影響

血栓形成對破裂的血管起堵塞裂口和止血的作用。這是對機(jī)體有利的一面。如慢性消化性潰瘍底部和肺結(jié)核性空洞壁的血管，在病變侵蝕前已形成血栓，避免了大出血的可能性。但多數(shù)情況下血栓形成對機(jī)體則造成不利的影響。

(一)阻塞血管 血栓可阻塞血管，其后果取決于組織、器官內(nèi)有無充分的側(cè)支循環(huán)。動脈血管未完全阻塞管腔時，可引起局部器官或組織缺血導(dǎo)致實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮;若完全阻塞而又無有效的側(cè)支循環(huán)時，可引起局部器官或組織的缺血性壞死(梗死)。如腦動脈血栓引起腦梗死;心冠狀動脈血栓引起心肌梗死;血栓性閉塞性脈管炎時引起患肢的壞疽等。靜脈血栓形成，若未能建立有效的側(cè)支循環(huán)，則引起局部淤血、水腫、出血，甚至壞死。如腸系膜靜脈血栓可引起腸的出血性梗死。肢體淺表靜脈血栓，由于有豐富的側(cè)支循環(huán)，通常只在血管阻塞的遠(yuǎn)端引起淤血水腫。

(二)栓塞 血栓的整體或部分脫落成為栓子，隨血流運(yùn)行可引起栓塞。若栓子內(nèi)含有細(xì)菌，可引起栓塞組織的敗血性梗死或膿腫形成。

(三)心瓣膜病 見于心內(nèi)膜炎，心瓣膜上反復(fù)發(fā)作的血栓形成及機(jī)化，可使瓣膜瓣葉粘連增厚變硬，腱索增粗縮短，引起瓣口狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致心瓣膜病。

(四)出血 見于DIC時，微循環(huán)內(nèi)廣泛性透明血栓形成，可引起全身廣泛性出血和休克。