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1、抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用妊娠期，母體除維持自身的需要外，還要供給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，并為分娩作好準(zhǔn)備。因此，全身各器官都要發(fā)生一系列解剖和生理變化，細(xì)菌感染機(jī)會(huì)增多。抗菌藥物是妊娠期常用藥物之一。在選用抗菌藥物時(shí)需注意藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響，根據(jù)孕婦和胎兒的藥理學(xué)特點(diǎn)合理應(yīng)用藥物。

(1) 孕婦的藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變根據(jù)孕婦生理學(xué)特點(diǎn)，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、消除和代謝過(guò)程均有一定程度的改變，尤以分布、消除過(guò)程影響較大。

① 吸收過(guò)程 妊娠期胃酸分泌減少，腸胃蠕動(dòng)減慢，腸張力降低，腸胃排出速率減慢，口服藥物吸收可能減少、延遲并降低血藥峰濃度，但最終所達(dá)生物利用度變化不大，因此吸收過(guò)程的影響不太重要。

② 分布過(guò)程 孕婦血漿容量增多，比孕前增加40%—50%，血漿蛋白量減少，在使用常用劑量情況下，血藥濃度較正常人均低。特別在剖腹產(chǎn)婦女應(yīng)用慶大霉素時(shí)，其血藥濃度可較非妊娠婦女應(yīng)用相同劑量時(shí)約低50%。因此，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)增加藥物劑量。

③ 消除過(guò)程 妊娠期間血容量和新陳代謝增加，血流量增速，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率比孕前增加30%—50%，肌酐清除增加，使主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄的慶大霉素、丁胺卡那霉素等以及大多數(shù)青霉素和頭孢菌素類消除加快，血藥濃度降低，因此，在妊娠期間應(yīng)用上述藥物的劑量宜根據(jù)情況略高于一般常用量。但有妊娠毒血癥腎病變的患者，也可使藥物的消除半衰期延長(zhǎng)而使藥物在體內(nèi)聚積應(yīng)注意。

④ 代謝過(guò)程 妊娠期間由于生理變化肝負(fù)荷增加，應(yīng)用某些藥物易發(fā)生肝臟損害，當(dāng)四環(huán)素每日達(dá)2g以上時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重脂肪變以致死亡：無(wú)味紅霉素應(yīng)用于妊娠婦女肝損害發(fā)生率明顯增高.孕婦服用3周以上時(shí)出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高者可達(dá)9.9%，發(fā)生亞臨床型可逆肝毒性反立者可達(dá)10%— 15%。因此，妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用上述有肝毒性的抗菌藥物。

(2) 抗菌藥物對(duì)胎兒的影響有些毒性較大的抗菌藥物可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，使胎兒成為間接的藥物受害者。所以，妊娠期合理選用抗菌藥物是關(guān)系到胎兒安全和健康的重要問(wèn)題?，F(xiàn)將抗菌藥物對(duì)胎兒的影響分為以下幾類。

① 絕對(duì)禁忌的抗菌藥物妊娠期間禁用四環(huán)素類抗生素，因四環(huán)素類易透過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)各組織，與鈣絡(luò)合成復(fù)合物，沉積于胎兒全身骨骼，并持續(xù)存在，使骨骼發(fā)育延遲，以及正在形成的乳齒黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不全和乳牙形成異常。在動(dòng)物試驗(yàn)中.四環(huán)素可引起肢體畸形.肝腎損害，死胎增多。故四環(huán)素類抗生素對(duì)孕婦列為禁用：磺胺類藥物禁用于妊娠后期，因妊娠后期使用磺胺類，可使新生兒膽紅素從血漿蛋白中置換出來(lái)，使游離膽紅素濃度升高，出現(xiàn)黃疸和核黃疸。妊娠早期不可應(yīng)用甲氧芐氨嘧啶和乙胺嘧啶，因可抑制葉酸代謝，并可有致畸可能。在妊娠期，尤其在近分娩時(shí)禁用氯霉素，因氯霉素可迅速透入胎盤(pán)，短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到高峰，在胎兒肝中濃度較高，對(duì)造血系統(tǒng)有毒性，可引起再生障礙性貧血、溶血性貧血，更嚴(yán)重的是可引起早產(chǎn)兒、新生兒“灰嬰綜合征”。妊娠期間禁用灰黃霉，因妊娠期間服用可致畸胎或流產(chǎn)。

② 有相對(duì)危險(xiǎn)的抗菌藥物此類主要指對(duì)胎兒有一定影響，應(yīng)避免在妊娠期應(yīng)用，但臨床有絕對(duì)的指征時(shí)則可充分權(quán)衡利弊予以應(yīng)用。屬此類藥物者有氨基糖甙類，包括慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素。上述氨基甙類抗生素可通過(guò)胎盤(pán)屏障，在羊水中的濃度平均約為母體血濃度的30%—60%，且半衰期在胎兒體內(nèi)明顯長(zhǎng)于母體。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，慶大霉素的胎血濃度與母血濃度相等，而羊水濃度可略高于母體。由于胎兒腎缺乏清除能力，故極易引起中毒，特別是母體腎功能不全時(shí)，更易對(duì)胎兒造成腎耳損害，因此在孕婦已有腎功能損害者該類藥物列為禁用。

此外氨基甙類抗生索還有神經(jīng)肌肉的阻滯作用，孕婦臨產(chǎn)期應(yīng)用可引起新生兒出生后發(fā)生呼吸窘迫癥的可能。甲硝唑和 5—氟脲嘧啶動(dòng)物試驗(yàn)有致突變、致癌、致畸作用，雖在人體目前尚未證實(shí)，但還是避免使用為好。喹諾酮類藥物如氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，同時(shí)某些品種可致動(dòng)物軟骨損害，妊娠期間均應(yīng)盡量避免應(yīng)用。呋喃咀啶、呋喃唑酮在妊娠后期(7～9個(gè)月)應(yīng)用，可使紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖6-磷酸脫氫酶和谷胱苷肽還原酶的新生兒發(fā)生溶血性貧血。異煙肼易通過(guò)胎盤(pán)屏障，干擾維生素B6代謝，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，故應(yīng)避免應(yīng)用，如有指征應(yīng)用異煙肼時(shí)需加用維生素B6。利福平有細(xì)胞毒性，在妊娠3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用可致畸眙.應(yīng)盡量少用;多黏菌素類可透過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)生物膜有破壞作用，并具有神經(jīng)毒性和腎毒性應(yīng)盡量避免應(yīng)用。妊娠期口服無(wú)味紅霉素約10%的孕婦可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高和膽汁淤積性肝炎而對(duì)胎兒造成損害.故妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用。

③ 妊娠期可以使用的抗菌藥物：青霉素類、頭孢菌素類，大環(huán)內(nèi)酯類(不包括無(wú)味紅霉素)和林可霉素類及磷霉素等不易透過(guò)胎盤(pán)，亦無(wú)明顯毒性和致畸作用，妊娠期必須使用時(shí)可以應(yīng)用。

2 、抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用大多數(shù)抗菌藥物可通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)機(jī)制分泌至乳汁中，使乳兒無(wú)意中成為間接的用藥者或受害者。因此，乳婦用藥時(shí)必須注意可能進(jìn)入乳汁中的藥物對(duì)乳兒的影響。進(jìn)入乳汁中的藥物濃度，不僅與用藥的劑量有關(guān)，而且與藥物的蛋白結(jié)合率(蛋白結(jié)合率低的藥物易進(jìn)入乳汁)、分子量(分子量500的不易進(jìn)入乳汁)、 pH值(堿性藥物易進(jìn)入乳汁)、脂溶性和電離度(非離子型的脂溶性高的藥物易進(jìn)入乳汁)以及乳婦的腎功能(腎功能損害時(shí)，可致血漿中和乳汁中藥物濃度升高)有關(guān)。

故有些藥物在乳汁中的濃度與血漿濃度基本相等，乳汁濃度與血清濃度比值近1.0。有些藥物在乳汁中的濃度可顯著大于血漿濃度，如紅霉素等：乳汁中的藥物能否對(duì)乳兒產(chǎn)生不良反應(yīng)主要與下列因素有關(guān)：

①抗菌藥物在乳汁中的濃度抗菌藥物乳汁濃度大于母體血清藥物濃度50%者有阿米卡星、氨芐西林、羧芐西林、克林霉素、紅霉素、氯霉素、慶大霉素、卡那霉素、雷米封、甲氧西林、鏈霉素、磺胺、四環(huán)素、妥布霉素、甲氧芐胺嘧啶。抗菌藥物乳汁濃度小于母體血清藥物濃度25%者，一般不產(chǎn)生具有臨床意義者有阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢三嗪、頭孢呋新、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因、甲硝唑、苯唑青霉素、青霉素G等;

②嬰兒飲乳量：飲乳量大吸收藥物相應(yīng)較多;

③嬰兒的清除能力：新生兒機(jī)體發(fā)育不全，對(duì)抗菌藥物代謝和排泄功能差，易產(chǎn)生不良反應(yīng);

④藥理作用：不同的抗菌藥物有各自的藥理作用，易自血轉(zhuǎn)運(yùn)到乳汁中去的藥物，同時(shí)又易經(jīng)乳兒腸道吸收的藥物，易產(chǎn)生不良反應(yīng)。臨床常用的經(jīng)乳汁排泄且能對(duì)乳兒產(chǎn)生損害的抗菌藥物有四環(huán)素，乳兒攝入量可造成乳齒損害。乳汁中的磺胺藥含量可相當(dāng)于嬰兒24h內(nèi)服藥量的1/3，此藥量可導(dǎo)致核黃疸產(chǎn)生。如嬰兒體內(nèi)缺乏葡萄糖—6—磷酸脫氫酶時(shí)，對(duì)乳汁中的磺胺類藥、氯霉素、呋喃類等異常敏感，可引起溶血性貧血。

甲硝唑、喹諾酮類乳汁含量有骨發(fā)育不全可能。紅霉素靜脈滴注時(shí)乳藥濃度較母血濃度高4～5倍。鏈霉素、卡那霉素特別在乳婦腎功能損害時(shí)，乳藥濃度可增加25倍，可引起乳兒腎損害，為確保嬰兒健康，乳婦應(yīng)避免應(yīng)用上述抗菌藥物，如病情需要必須使用時(shí)，應(yīng)停止哺乳。青霉素類、頭孢菌素類報(bào)導(dǎo)婦應(yīng)用對(duì)嬰兒比較安全，故可以應(yīng)用，但應(yīng)注意過(guò)敏反應(yīng)。