高血壓急癥該如何處理
高血壓急癥是臨床常見急癥，多數(shù)患者病情危重，若不及時(shí)有效處理，可能后果嚴(yán)重。根據(jù)病因及合并癥不同，高血壓急癥的處理策略也存在很大差異。充分了解不同類型高血壓急癥的處理原則，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。
高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者血壓突然和顯著升高(一般≥180/120 mmHg)，同時(shí)伴進(jìn)行性心、腦、腎等靶器官功能不全的表現(xiàn)。此類患者常伴高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、子癇等。因其病情危重，可危及生命，需緊急處理。
需強(qiáng)調(diào)高血壓急癥患者的血壓水平與急性靶器官損害程度不一定成正比，并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。
高血壓亞急癥是與之相應(yīng)的是另外一種臨床常見急癥，是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖捎醒獕好黠@升高所致的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的主要依據(jù)不是血壓升高的程度，而是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性嚴(yán)重靶器官損害。
處理原則
由于不伴靶器官損害，高血壓亞急癥患者一般無需過于激進(jìn)的降壓治療，血壓下降速度過快或幅度過大對(duì)患者可能弊大于利。一般情況下，可將高血壓亞急癥患者血壓在24～48 h內(nèi)緩慢降至160/100 mmHg。
多數(shù)患者可通過口服降壓藥控制，一般不需靜脈用藥。此類患者的初始治療可在門診或急診室進(jìn)行，用藥后觀察5～6 h，待血壓降至相對(duì)安全的水平后可以離院繼續(xù)口服藥物治療，并進(jìn)行門診密切隨診。2～3天后視具體情況調(diào)整口服降壓藥的劑量，使血壓逐步達(dá)標(biāo)。對(duì)于血壓較高但無并發(fā)癥的患者，不宜過度治療。
靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓或其他不良反應(yīng)，對(duì)患者具有不利影響，故應(yīng)避免。目前我國臨床實(shí)踐中，應(yīng)用硝苯地平舌下含服緊急降壓的做法非常普遍，但這會(huì)導(dǎo)致血壓迅速下降，且其速度與幅度無法控制，很容易導(dǎo)致低血壓或因反射性興奮交感神經(jīng)而誘發(fā)急性心血管事件(對(duì)于并存心腦腎并發(fā)癥的患者尤為如此)，故不主張如此用藥。
與高血壓亞急癥不同，高血壓急癥患者病情更為危重，應(yīng)在急診搶救室或重癥監(jiān)護(hù)室治療，并持續(xù)監(jiān)測血壓。接診患者后，需詳盡采集病史，進(jìn)行體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估靶器官功能受累情況，盡快明確是否為高血壓急癥。與此同時(shí)，需及時(shí)應(yīng)用降壓藥，不應(yīng)因?yàn)閷?duì)患者整體評(píng)價(jià)過程而延遲治療。
此類患者多伴焦慮情緒，而焦慮緊張會(huì)使血壓進(jìn)一步升高，故可酌情使用鎮(zhèn)靜藥。與此同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)靶器官損害給予相應(yīng)的處理。處理高血壓急癥時(shí)，首先需明確用藥種類、途徑、血壓目標(biāo)水平和降壓速度等。制定治療決策時(shí)，需考慮藥物的藥理學(xué)/藥代動(dòng)力學(xué)作用、對(duì)心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血液動(dòng)力學(xué)的影響及其可能發(fā)生的不良反應(yīng)。
理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強(qiáng)度和速度，便于根據(jù)患者血壓控制情況及時(shí)調(diào)整降壓強(qiáng)度。因此，應(yīng)首選靜脈途徑的短效降壓藥物，常用的靜脈途徑降壓藥物如附表所示。同樣，高血壓急癥患者也不可應(yīng)用舌下含服硝苯地平來降壓。
在高血壓急癥患者的降壓治療過程中，需密切監(jiān)測尿量、生命體征、靶器官功能狀況(如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀/體征變化及胸痛程度等)。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件，故初始降壓目標(biāo)不宜降至正常。
合理的做法是，首先將血壓降至相對(duì)安全的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。一般情況下，可遵照以下原則控制血壓下降的幅度與速度：1 h內(nèi)平均動(dòng)脈壓降至≤治療前的25％，隨后2～6 h內(nèi)降至 ? ? ? ?
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