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股骨頸骨折約占全身骨折的3.58%。占股骨近端骨折的53%。隨著人口的老齡化，交通、工礦事故增多，股骨頸骨折的發(fā)病率已有明顯的增加。應(yīng)用當(dāng)代內(nèi)固定材料后，多數(shù)學(xué)者報(bào)道股骨頸骨折不愈合率低于5%?，而股骨頭缺血壞死和晚期塌陷沒有明顯下降舊。大多數(shù)報(bào)道骨壞死發(fā)生率為20-30%左右。

但是什麼樣的股骨頸骨折容易發(fā)生股骨頭壞死呢，目前認(rèn)為主要與以下幾個方面有關(guān)。

骨折部位及移位程度：根據(jù)解剖部位分為頭下、頭頸、經(jīng)頸和基底型。文獻(xiàn)報(bào)道，頭下骨折后血流可減少83%;頸中部骨折則減少52%。但經(jīng)頸型文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率很低舊J。有人認(rèn)為當(dāng)X線片顯示不清時，一般為頭頸型。頭下和頭頸型股骨頸股骨頭壞死率較高。Carden分型是目前應(yīng)用最為廣泛的股骨頸骨折分型，分型依據(jù)是骨折移位程度。

Garden分型極大程度上決定了股骨頭缺血壞死的發(fā)生與否。但是有學(xué)者指出Garden分型由于只能反映檢查時骨折靜態(tài)移位情況，不能將原始移位重現(xiàn)，僅憑x線片容易對觀察者產(chǎn)生誤導(dǎo)?。0ak∞etal?1發(fā)現(xiàn)Garden分型I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型之間預(yù)后有顯著不同，但是I和Ⅱ型之間、Ⅲ和Ⅳ型之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是有移位的股骨頸骨折骨壞死率明顯升高。

關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的改變：股骨頸骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的出血及凝血塊將增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力。產(chǎn)生所謂“填塞效應(yīng)”(temponade effect)。觀察當(dāng)股骨頸骨折的患者即使在傷后2周，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力仍可達(dá)11。7kPa，而關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力>2。66 kPa時股骨頭血流量減少l/3，當(dāng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力>5。32 kPa時股骨頭血流量減少l/2。

目前已證明髖關(guān)節(jié)囊壓力在骨折后明顯升高，其中髖關(guān)節(jié)在伸直內(nèi)旋位時壓力升高最明顯，屈曲500時壓力下降，外旋位與中立位之間無顯著差異，血管造影顯示關(guān)節(jié)囊壓力升高會影響股骨頭的動脈灌注和靜脈的回流。因此，很多學(xué)者主張?jiān)跊]有條件急診手術(shù)的情況下，應(yīng)在24 h內(nèi)關(guān)節(jié)穿刺減壓，否則股骨頭壞死率將增加。

復(fù)位質(zhì)量：很多學(xué)者認(rèn)為影響預(yù)后的因素首先是骨折復(fù)位的質(zhì)量：

①復(fù)位質(zhì)量影響血供。

②預(yù)后生物力學(xué)因素，導(dǎo)致頭壞死。

③影響內(nèi)固定的強(qiáng)度。不滿意的復(fù)位將影響骨折斷端的愈合，骨折端的移位及纖維組織生成都將阻礙骨內(nèi)血管的生長。尤其對于移位型骨折，斷端血供更為重要。另外，即使骨折愈合，由于復(fù)位不良，負(fù)重后，股骨頭負(fù)荷與應(yīng)力的改變，最終導(dǎo)致骨小梁的調(diào)整，若調(diào)整后的骨小梁不篚適應(yīng)相對穩(wěn)定的髖臼對頭每一結(jié)構(gòu)功能單位的應(yīng)力需要，則發(fā)生變性吸收，而承重區(qū)應(yīng)力集中壞死、塌陷。

用截骨術(shù)將股骨頭內(nèi)收或外展或旋轉(zhuǎn)以使頭已塌陷的部分離開負(fù)重區(qū)，正常的關(guān)節(jié)面得到負(fù)重區(qū)。從而改進(jìn)了髖關(guān)節(jié)的功能。亦證明了此觀點(diǎn)。有人通過研究，發(fā)現(xiàn)良好復(fù)位并內(nèi)固定后，內(nèi)固定的強(qiáng)度比復(fù)位不良的大14%～23%，而沒有達(dá)到解剖復(fù)位。剪切應(yīng)力都集中在內(nèi)固定材料上。

內(nèi)固定器材超過了骨細(xì)胞生理狀態(tài)所能承受壓縮強(qiáng)度的極限。致內(nèi)固定器材接骨面的骨小梁、骨細(xì)胞出現(xiàn)萎縮、壞死、吸收。影響骨折愈合，最終導(dǎo)致股骨頭壞死。因此，能否良好的骨折復(fù)位對股骨頭的預(yù)后相當(dāng)重要。

內(nèi)固定的選擇及方法：中空加壓螺紋釘內(nèi)固定由于其操作簡單、定位準(zhǔn)確、固定牢靠、術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)快及骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，目前被認(rèn)為是治療新鮮股骨頸骨折的首選方法。其次是內(nèi)固定方法。史威等對兩種構(gòu)型空心加壓螺釘固定頭頸型股骨頸骨折的生物力學(xué)測試，認(rèn)為應(yīng)用倒等腰三角形構(gòu)型的空心加壓螺釘比正等腰三角形構(gòu)型的空心加壓螺釘固定股骨標(biāo)本，可獲得更好的抗壓和體現(xiàn)其最大垂直載荷性能的生物力學(xué)效果。另外固定物螺釘不應(yīng)進(jìn)入股骨頭的后上部，否則會損傷外骺動脈的上部分支，而此區(qū)即為負(fù)重區(qū)。內(nèi)固定的因素對股骨頭壞死有重要影響。

手術(shù)時機(jī)：多數(shù)學(xué)者主張急診手術(shù)。許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)頭壞死的發(fā)生率明顯降低，建議受傷12小時以內(nèi)即做手術(shù)。

術(shù)后處理：術(shù)后處理也是很關(guān)鍵的部分，空心釘內(nèi)固定后，早期盡量減少活動，3周以后可以扶拐下地，但不能負(fù)重，減少對斷端的刺激利于骨折愈合，3個月以后逐漸負(fù)重，另外術(shù)后可以應(yīng)用一些改善微循環(huán)的藥物，以改善股骨頭內(nèi)的血運(yùn)。減少壞死發(fā)生幾率。