一例罕見的腹膜、胸膜粘液瘤合并膿胸的診治
傳統(tǒng)的中國春節(jié)剛過，各行各業(yè)的工作都在逐步恢復(fù)正常。醫(yī)療行業(yè)亦如此。法定節(jié)假日后，門診及住院病人劇增。同樣，我也在節(jié)后接診了一批腹膜假性粘液瘤病人，其中有一例極為罕見的腹膜粘液瘤合并胸膜粘液瘤和膿胸的病人。在此病人的診治過程，有一些感受。整理成文字，以作資料備存。
病人，男性，39歲，江蘇鹽城人。主因腹脹一年，加重10天，于2009年1月27日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛種植灶而只取活檢后關(guān)腹。術(shù)后病理報告為腹膜假性粘液瘤。病人在術(shù)后恢復(fù)期間反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、喘憋、平臥困難、雙下肢浮腫。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院末能明確病因，治療效果不佳。春節(jié)過后，其家人以腹膜假性粘液瘤作為關(guān)鍵詞，在網(wǎng)上搜索到了我和我的醫(yī)院，在網(wǎng)上我與病人家屬進(jìn)行過幾次溝通。其家人決定到北京來看看。
2月12日病人家屬特意從江蘇派一人攜帶所有資料來北京看我周四上午的門診。我查閱當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的手術(shù)資料及CT片后，覺得20多天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的手術(shù)并沒有對腹腔造成太大的干擾，如果再做第二次手術(shù)是完全有可能的。至于病人一般情況和其它癥狀，當(dāng)時我并沒有在意，主要因為沒有見到病人的原因。
其家人通過與我的交流后決定當(dāng)日下午5點啟程將病人從江蘇送往北京。2月13日送病人的車進(jìn)入四環(huán)后與我聯(lián)系，8點病人在別人的摻扶下來到病房。當(dāng)時我們正在進(jìn)行早交班和早查房，到8點30左右我才有時間接待病人。當(dāng)我給病人查體時，發(fā)現(xiàn)病人一躺下就有明顯的喘息聲。因為我有手術(shù)要上臺，故我粗略地看了看病人腹部情況和下肢浮腫的情況后，將病人收住院，并囑咐值班醫(yī)生，除按常規(guī)檢查外，特別注意病人肺部和心臟情況，我懷疑病人存在有心功能不全。中午12點多，我抽空從手術(shù)室下來，詢問此病人檢查情況：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)4萬，體溫稍高點，胸片已照完但還沒出片子，聯(lián)想病有平臥后喘憋，我覺得病人是不是有胸腔積液的可能。于是，立即拿聽診器聽了一下雙肺，這一聽不要緊，我發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺呼吸音非常遙遠(yuǎn)，指示邊等待胸片結(jié)果的同時再加做心臟和胸腔彩超之后做胸部CT，等這些結(jié)果全部回報后請心內(nèi)科和呼吸科會診，再做進(jìn)一步的診斷與治療。下午5點左右，結(jié)果都已回報，呼吸科和心內(nèi)科均已會診，我查閱胸片、胸部彩超、胸部CT，提示診斷為胸腔大量粘液。超聲科和CT室均不建議做胸穿。我見過很多的腹膜假性粘液瘤病人，此病只有沿腹膜及漿膜種植從不直接侵潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。胸腔中胸膜雖然與腹膜屬于同類組織，但胸膜腔與腹膜腔是不相通的，粘液細(xì)胞真有可能進(jìn)入胸腔嗎?至少我還沒有見到過報導(dǎo)。
行醫(yī)人都有這樣的一種思維習(xí)慣：診斷應(yīng)該都是從常見病與多發(fā)病開始，不能先入為主，要收集病人的病史、體征、檢查、化驗等等資料后進(jìn)行客觀分析并作出初步判斷，最后通過檢查、手術(shù)或治療來驗證你的診斷。此病人明顯存在有一種嚴(yán)重的感染，而粘液瘤非感染性疾病，很有可能存在有膿胸，這樣就可以解釋右側(cè)胸腔的大量積液和膿胸所導(dǎo)致的嚴(yán)重感染。而驗證這一診斷的最直接方式就是B超引導(dǎo)下胸腔穿刺，根據(jù)穿刺所得內(nèi)容物就很容易明確是膿胸還是胸腔粘液瘤或者二者并存。在這種思維指導(dǎo)下，我們立即叫來床邊B超，準(zhǔn)備胸穿用品，很快在超聲引導(dǎo)下做了胸腔穿刺，結(jié)果從右側(cè)胸腔放出850ml乳白色較濃稠帶有類臭味膿液。將標(biāo)本送培養(yǎng)。至此，膿胸診斷明確，立即請胸外科會診，于2月13日晚經(jīng)肋床胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中切取增厚胸膜送病理報告為胸膜假性粘液瘤。目前膿胸經(jīng)治療后感染得到明顯控制，但要治愈膿胸還需較長一段時間，且腸源性膿胸亦為罕見，其感染途徑是什么?胸膜假性粘液瘤還需胸腔熱灌注化療。腹膜粘液瘤待全身情況好轉(zhuǎn)后開腹行減瘤術(shù)后再加用腹腔熱灌注化療。此病人的治療道路還是非常艱難與漫長的、費用也是相當(dāng)不扉。唉!
從這個病人的診治過程中，我強烈感受到：網(wǎng)絡(luò)咨詢是有很大的局限性，再高明的醫(yī)生也不能根據(jù)網(wǎng)友所提供的資料就能做出明確診斷，更不能以網(wǎng)絡(luò)咨詢代替醫(yī)生的問診、查體及較為全面的檢查。更不能認(rèn)為醫(yī)生所開具的一些昂貴的檢查項目都是為了增加收入。我倒是希望這些檢查都能免費，但是，你覺得這種想法在當(dāng)前可能嗎?
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