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在我國，“看病難、看病貴”的問題一直是醫(yī)療和社會領(lǐng)域中的一項艱巨改革任務(wù)。它除了醫(yī)療結(jié)構(gòu)和體制的因素外，過度醫(yī)療也有其責(zé)任。

所謂“過度醫(yī)療”是指在醫(yī)療行為過程中出現(xiàn)的過度檢查、過度治療(手術(shù))、過度用藥、過度濫測等等的總稱。其中以過度檢查和過度用藥尤為突顯。評判一項治療是否存在過度或矯枉過正的前提是必需有一個客觀的標(biāo)準(zhǔn)，如果其標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了變化或者標(biāo)準(zhǔn)不能與時俱進(jìn)，用新的標(biāo)準(zhǔn)或觀念再來衡量原有做法，這樣就會出現(xiàn)過度或矯枉過正(當(dāng)然，這僅從學(xué)術(shù)層面上來分析的)。

從所周知，醫(yī)學(xué)是一門以經(jīng)驗為主的學(xué)科，它從來就是從失敗中走向成熟，并且它永遠(yuǎn)也不可能達(dá)到完美。出現(xiàn)錯誤并能從錯誤中走出，這才是真正的科學(xué)。許多外科手術(shù)都經(jīng)歷著這樣的一個過程，如乳腺癌的手術(shù)，疝的手術(shù)，膽囊切除等。

一　當(dāng)前膽囊確實存在過度切除現(xiàn)象

我們先回顧一下膽囊切除的歷史：膽囊的“留與去”的爭執(zhí)始終遵循著這樣一種樸素思維“膽囊結(jié)石的治療最為通俗的觀點就是剖開膽囊去掉結(jié)石。為了去掉結(jié)石而將膽囊切除，這種看似愚蠢的膽囊切除法卻能在當(dāng)前解除很多的問題，所以一直沿用到今”。這種樸素唯物主義思想，一直規(guī)范著我們的思維――保膽、切膽、保膽與切膽并存，這個過程與乳腺癌的手術(shù)治療史極為相似。

1　原始保膽時期：1867年Bobbos在切除腹部腫瘤時，偶然將膽囊剖開取出結(jié)石，并取得良好效果，隨之迅速開展，但經(jīng)歷一個時期后，出現(xiàn)了80%的病人膽囊結(jié)石復(fù)了，“高復(fù)發(fā)率”最終將切開取石術(shù)淘汰。這就是手術(shù)治療膽囊結(jié)石的開始，也稱之為原始保膽時期，以其“高復(fù)發(fā)率”之弊端而宣告失敗。目前絕大多數(shù)外科醫(yī)生仍然接受著一百余年前的觀念，因此，如果病人提到保膽時，他們都會異口同聲地說：“一百多年前就廢棄的手術(shù)，現(xiàn)在還在做，真的不可思議!”。

2　傳統(tǒng)膽囊切除時期(Langenbuch手術(shù)時代)：1882年Langenbuch完成首例膽囊切除術(shù)成功至今天，已有120多年的歷史了。百余年的實踐證明：傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)雖然不符合生理，但它已被公認(rèn)為一種安全的、最有效的治療膽囊良性疾病有效方法。它挽救了許多病人生命并為病人解除了痛苦，其功不可抹。在苦無良策的情況下，世界各地外科醫(yī)生不得已而沿用至今。所以，我們又稱之為Langenbuch手術(shù)時代。因此，在過去的一百多年里，正統(tǒng)教科書是完全摒棄膽囊切開取石的保膽做法。其根本原因就是有80%復(fù)發(fā)及目前沒有預(yù)防結(jié)石形成的方法。

3　微創(chuàng)膽囊切除時期(腹腔鏡膽囊切除)：1987年Mouret醫(yī)生首次在人體用腹腔鏡方法切除膽囊成功，1988年Dbois率先在電視腹腔鏡下實行膽囊切除術(shù)獲得成功，國內(nèi)從1991年起開展了腹腔鏡技術(shù)。我們能看出，腹腔鏡技術(shù)能在臨床廣泛應(yīng)用，就是從切除膽囊開始的。腹腔鏡切除膽囊在原則上并沒有更改傳統(tǒng)膽囊切除這一原則，只是在入路上不同而已。而腹腔鏡膽囊切除開展廿多年來并未根本改變百年開腹膽囊切除所產(chǎn)生的生理影響手術(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率。相反，有的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率還更高：腹腔鏡膽囊切除所致的醫(yī)源性膽道損傷已成為21世紀(jì)膽道外科新的難題。我認(rèn)為是微創(chuàng)與否的重要標(biāo)志：對人體局部和全身創(chuàng)傷最輕微的手術(shù)、臟器功能的干擾和保護(hù)程度、對人體長遠(yuǎn)影響等等，而不單指對腹壁的創(chuàng)傷。腹腔鏡器械再先進(jìn)，它也是以切除有功能的膽囊、破壞機體內(nèi)環(huán)境平衡為代價來換取體表美容和腹壁的微小創(chuàng)傷。

我們都知道，腹腔鏡是一種新型的，有別于傳統(tǒng)開放的手術(shù)方式。操作醫(yī)生不但要熟知開放手術(shù)下的解剖，而且還要掌握腹腔鏡下的操作特點。因此，操作者必須具備外科手術(shù)醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生的雙重技能。這是一種新型人才，需要重新組合。在這種特殊人才形成期，必然會有大量的外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生逐漸成為這種新型人才。那么，他們的出現(xiàn)，首先是從膽囊切除開始，要選擇這樣的病人手術(shù)，膽囊最好是沒有炎癥和粘連，這樣，無癥狀的膽囊結(jié)石和膽囊息肉病人就是最好的選擇病例，再加上所謂的“微創(chuàng)的誘惑”，大多數(shù)膽囊結(jié)石和息肉的病人自然就會接受腹腔鏡膽囊切除，這樣就大大增加了膽囊切除的量，而其中確實有很多的病人并不一定要切除膽囊。這就是膽囊的過度切除的根本原因。

4　保膽與切膽并存時期：隨著內(nèi)窺鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，它將外科醫(yī)生的視野延伸至膽囊內(nèi)，通過內(nèi)鏡，我們可了解膽囊腔內(nèi)的全貌，實現(xiàn)了將膽囊內(nèi)的結(jié)石達(dá)到鏡下全部取凈的程度，大大減少了膽囊結(jié)石的殘留。復(fù)發(fā)率由80%降到10%以下(復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為一年后查出結(jié)石為復(fù)發(fā)，一年內(nèi)為結(jié)石殘留)，膽道鏡下直視了解膽囊息肉的外觀，并取到息肉組織進(jìn)行活檢，根所病理診斷選擇是膽囊的去留，因此，從90年代中期，國內(nèi)又出現(xiàn)了保留有功能膽囊的呼聲，尤其是對膽囊息肉的病人。

二　保留膽囊受到的拷問

從外科技術(shù)層面上來講，保留膽囊不是一件困難的事。但是，保留膽囊后結(jié)石和息肉的復(fù)發(fā)率才是關(guān)鍵性的問題。“保膽手術(shù)的復(fù)發(fā)率過高”，“被放棄過”。這一觀念在外科醫(yī)生的頭腦中已根深蒂固，不可動搖。其原因就是我們目前并沒有預(yù)防結(jié)石和息肉的措施。這就要求我們嚴(yán)格選擇病例，術(shù)中盡可能達(dá)到鏡下取凈，加強術(shù)后隨訪，了解真實的復(fù)發(fā)率。如果通過內(nèi)鏡下取凈結(jié)石和息肉，就能大大減少了結(jié)石的殘留。如果一年內(nèi)沒有結(jié)石，我們就可以認(rèn)為膽囊已經(jīng)恢復(fù)到無結(jié)石狀態(tài)。再長結(jié)石就需要一個漫長的過程。理論是這樣的，實踐也證實：我科于1995年開始保膽手術(shù)，經(jīng)歷了腹壁小切口膽鏡保膽和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽二個時期。手術(shù)病例近1000例。初期一年復(fù)發(fā)率為6.78%，通過嚴(yán)格適應(yīng)癥后下降到5.12%，五年復(fù)發(fā)率為9。76%，與正常人群發(fā)病率相仿?？梢哉f膽道鏡下取石保膽已達(dá)到“治愈”膽囊結(jié)石的目的。我建議那些對此有偏見的外科醫(yī)生多多了解內(nèi)鏡的知識與作用，內(nèi)鏡時代的來臨，我們要適時而變，我們要善于打破一些固有的常規(guī)，即不能過于迷信內(nèi)鏡，也不能一棍子將它打入冷宮，要客觀地看待，合理的運用。

三　及時扼制膽囊的過度切除是時候了

膽囊不是可有可無的器官?，F(xiàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)膽囊在消化、代謝、免疫等方面的重要功能，必要時還是修復(fù)膽道缺損最理想的自體材料。膽囊切除對人體產(chǎn)生很多不良影響、疾病、亞疾病、亞健康狀態(tài)，都是最好的證明(詳見：《膽囊切除術(shù)和切除膽囊后對身體有何影響?》)。

人們認(rèn)為腹腔鏡切除膽囊是微創(chuàng)手術(shù)的代表，其實在這里存在很大的誤區(qū)。廣義上的微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)該對人體局部和全身創(chuàng)傷最輕微的手術(shù)。而臟器功能的保護(hù)程度和對人體長遠(yuǎn)影響，應(yīng)該是微創(chuàng)與否的重要標(biāo)志。而腹腔鏡器械再先進(jìn)，也是以切除有功能的膽囊、破壞機體內(nèi)環(huán)境平衡為代價來換取體表美容的手術(shù)。近20年來蓬勃興起的腹腔鏡切膽比賽，未能克服膽囊切除所帶來的不良影響，反面增加了醫(yī)源性的膽道損傷。膽道損傷的特殊性和嚴(yán)重性，使之成為21世紀(jì)膽道外科新的難題。

我國大約有10%的成年人患有膽囊結(jié)石。在中年婦女中，膽石癥的發(fā)病率高達(dá)15%。在西方國家及我國一些大城市的醫(yī)院中，因膽石癥住院手術(shù)的病人已經(jīng)超過闌尾炎，成為名副其實的外科第一疾病。膽囊息肉文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為3%～6% ，據(jù)國內(nèi)健康查體統(tǒng)計，正常人群中有5%的被檢出為膽囊息肉。臨床統(tǒng)計資料又表明膽囊息肉病人中82%都屬于非腫瘤性病變。只有10%左右的息肉可以肯定轉(zhuǎn)為癌。如果將這些腫囊結(jié)石和息肉的病人一律切除膽囊，不可避免地出現(xiàn)過度切除，它不僅給病人帶來不必要的痛苦，增加不必要的醫(yī)療費用，最后還會成為成為社會經(jīng)濟的問題。因此，對于膽囊良性疾病，是切膽還是保膽，不僅是自然科學(xué)的問題，還牽涉到更廣泛的社會學(xué)、認(rèn)識論和方法論等哲學(xué)問題。所以，醫(yī)生在診療工作中，應(yīng)該在保證質(zhì)量的前提下，“能少不多、能省不費、能保不切、能修不毀”，用科學(xué)的思維、先進(jìn)的理念、高超的技術(shù)，在解除患者病痛，減輕不良反應(yīng)的同時最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費，這也是每位醫(yī)務(wù)工作者今后努力的方向。

以擴大膽囊切除指癥為特征的過度治療現(xiàn)象，不僅學(xué)術(shù)上存在缺陷，在哲學(xué)思想上也有明顯的不足。中華民族是一個注重孝道的民族。《孝經(jīng)》第一章就言：“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也;立身行道，揚名于后世，以顯父母，孝之終也。……”。傳統(tǒng)文化要求中國人保持完整的身體，這是孝道的開始。這樣就不難理解為什么會有這么多的膽結(jié)石、膽息肉病人有著強烈的保留膽囊的愿望，甚至喊出“誓與膽共存亡”的心聲。這并非愚昧之舉措。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理上來講，這也是有很強的理論依據(jù)的。只可惜現(xiàn)代西醫(yī)在膽囊切除術(shù)誕生的120余年里，一直沒能找到替代膽囊切除的更好方法。在上個世紀(jì)里，中國人一直在忍受著不得以毀傷源于父母的身體?，F(xiàn)在已經(jīng)是膽囊切除與保留膽囊并存的時代了。這一觀念的改變，這也驗證了事物發(fā)展的真理：對事物的認(rèn)識都是由一個極端走向別一個極端，最后回歸到中位，也符合傳統(tǒng)文化中的“中庸”學(xué)說。

保留有功能的膽囊，減少治療給患者帶來的各種不良影響是治療膽囊良性疾病的重要戰(zhàn)略目標(biāo)。那一種方法最符合、最接近、或經(jīng)努力最可能達(dá)到這一目標(biāo)?

2007年12月，“全國首屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)學(xué)術(shù)大會”討論了《微創(chuàng)保膽取石(息肉)的技術(shù)操作規(guī)范》。該技術(shù)規(guī)范的制定與公布將使全國的微創(chuàng)保膽技術(shù)更加規(guī)范統(tǒng)一，使內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)進(jìn)入了一個嶄新的時代。及時扼制膽囊的過度切除現(xiàn)象是時候了，膽囊功能良好的患者，保膽取石、取息肉手術(shù)就成了最科學(xué)的選擇。因此，外科醫(yī)生和廣大的結(jié)石息肉病人，應(yīng)該大聲疾呼：“刀下留膽!”、回歸自然。