再談PMP病人的卵巢問(wèn)題

發(fā)布時(shí)間：2018-05-2456777次瀏覽

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)絕大多數(shù)來(lái)源于闌尾，主要特點(diǎn)是向腹腔種植，種植的最佳場(chǎng)所依次為：卵巢、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜。種植于卵巢及大網(wǎng)腹上并形成卵巢巨大粘液囊腫及大網(wǎng)膜餅。于是就有一種“小小闌尾大大卵巢”假象，易誘導(dǎo)醫(yī)生的誤診誤治及誤判!2017年NCCN卵巢癌指南中就特別指出原發(fā)于卵巢的惡性粘液性腫瘤并不常見(jiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢粘液性腫瘤時(shí)必需切除闌尾。

反之，普外科醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)闌尾粘液性腫瘤時(shí)也應(yīng)該將卵巢切除，但是，目前尚無(wú)定論，尤其是生育期婦女的卵巢留還是切?本文只是舉兩個(gè)病例來(lái)說(shuō)明：PMP病人的卵巢是有多么的可怕。我個(gè)人意見(jiàn)是非常明顯：那就是切除卵巢是很有必要的。請(qǐng)患者及婦科醫(yī)生高度注意及關(guān)注!(以下兩病例均得到病人家屬或者本人的同意，特此注明!)

病例1，女患，60歲，安徽人，2015年11月29日以急性闌尾炎行腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)回盲部粘液性腫物，未行處理退出手術(shù)轉(zhuǎn)省級(jí)腫瘤醫(yī)院并于2015年12月8日行右半結(jié)腸切除，術(shù)后病理：闌尾高分化粘液腺癌，術(shù)后按結(jié)腸癌進(jìn)行規(guī)范靜脈化療，8個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，于2016年11月2日剖腹探查，術(shù)中婦科醫(yī)生認(rèn)為腹盆腔廣泛轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)切除腫物而行組織活檢，術(shù)后病理為符合轉(zhuǎn)移性粘液性腺癌。之后不間斷靜脈化療，但盆腔腫瘤生長(zhǎng)迅速，近3月來(lái)腹脹腹圍增大迅速，活動(dòng)后喘憋明顯，雙下肢浮腫明顯。

術(shù)前討論：本病例是以急性闌尾炎手術(shù)，卻術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)闌尾粘液性腫瘤而轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院遵NCCN指南行右半結(jié)腸切除(保留大網(wǎng)膜、子宮及雙附件)并按結(jié)腸癌化療，但術(shù)后8月出現(xiàn)了盆腔腫物，診斷為盆腔轉(zhuǎn)移性腫瘤，再次開(kāi)腹探查，術(shù)中婦科醫(yī)生認(rèn)為腹盆腔廣泛轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)切除腫物而行組織活檢。至此，我們需要明白，盆腔腫物是什么?來(lái)源于哪里?能不能切除?有沒(méi)有價(jià)值?這些都是術(shù)前討論要明確的問(wèn)題。

從病史可得到行闌尾炎手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)闌尾粘液性腫瘤，它最常見(jiàn)為累及卵巢，故目前出現(xiàn)盆腔腫物可推測(cè)卵巢腫物可能性大，而目前CT可看到腹盆腔腫物為囊實(shí)性，內(nèi)有分隔及血供，符合卵巢巨大囊腫改變。所以，我們可以真切的看到：闌尾粘液瘤性腫瘤，不能按NCCN指南參照結(jié)腸癌處理!不切除卵巢的后果就這樣!

闌尾來(lái)源腫瘤正確規(guī)范的治療方案是減瘤術(shù)+腹腔熱灌注化療(CRS+HIPEC)，包括局部腹膜或全腹膜切除(雙側(cè)腹膜，盆腔腹膜，子宮雙附件，直腸部分乙狀結(jié)腸切除吻合或造瘺，闌尾或右半結(jié)腸切除吻合，全部大網(wǎng)膜或加脾切除，小網(wǎng)膜切除，肝圓韌帶鐮狀韌帶雙膈腹膜切除)，爭(zhēng)取達(dá)到CCR0-1(肉眼下無(wú)腫瘤或殘留2。5mml以內(nèi)腫瘤)+術(shù)中術(shù)后腹腔熱灌注化療!經(jīng)上述處理，可有70-80%病人可獲得10年以上的生存期!正確的指導(dǎo)方案很重要，闌尾來(lái)源的惡性腫瘤一旦按NCCN指南操作就會(huì)一錯(cuò)再錯(cuò)，步步皆錯(cuò)，最后進(jìn)入割韭菜式手術(shù)行列中去!

手術(shù)指導(dǎo)思想：足夠大的腹部正中切口，先判斷腹盆腔腫物與腹壁粘連情況，如果是卵巢來(lái)源應(yīng)該沿腫物邊界可尋及腫物的根部--子宮角，將腫物從根部先切斷移出巨大腫物后，滕出空間來(lái)探查腹腔器官種植程度，然后按部就班地進(jìn)行CRS+HIPEC手術(shù)。術(shù)中果然如術(shù)前討論所判斷一致：腹盆腔腫物實(shí)為右側(cè)卵巢巨大腫物，重達(dá)7。0Kg。此時(shí)手術(shù)不是結(jié)束而是才剛剛開(kāi)始……。

無(wú)獨(dú)立有偶，沒(méi)過(guò)幾天，又來(lái)了第二例，此次為年輕未婚女性。怎么辦?

病例2，女患，30歲，廣州人，主因腹膜假粘液瘤術(shù)后47個(gè)月，腹脹、腹圍增大4個(gè)月。2014年1月17日彩超示：盆腔包塊，約11x7x6cm，MRI示：雙側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性占位，以左后方顯著，大小約85x60mm，考慮惡性腫瘤，粘液性囊腺癌可能性大?？紤]患者有生育要求，決定保留子宮附件。術(shù)后病理回報(bào)示：低級(jí)別粘液性腫瘤，來(lái)源于闌尾可能性大。術(shù)后數(shù)月復(fù)查時(shí)即發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢有腫瘤復(fù)發(fā)，2016年盆腔腫物較前明顯增大，2016年5月，患者發(fā)現(xiàn)腹壁切口有腫物突出，起始較小，逐漸增大。2017年8月31日腹腔巨大腫物切除、腹腔囊腫開(kāi)窗引流、降結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后恢復(fù)尚可。盆腔腫物繼續(xù)增大，近4個(gè)月來(lái)，患者自覺(jué)下腹部腫物較前增長(zhǎng)明顯加重，未給予特殊治療。3周前患者出現(xiàn)左下肢腫脹。

總結(jié)：以上兩例病歷均是由闌尾來(lái)源的粘液性腫瘤累及到卵巢，導(dǎo)致卵巢巨大囊腫的極端病例，這種極端情況出現(xiàn)后，到任何一家醫(yī)院，無(wú)論其級(jí)別有多高，均是采取放棄手術(shù)，這無(wú)異于給病人判了死刑，讓病人自生自滅。其實(shí)，這種低度惡性腫瘤，盡管有非常可怕的，憎惡的外表，但它確實(shí)有較長(zhǎng)的生存期，誤判是非常可惜的。另外，如此極端病例，也有其早期的時(shí)候，那就是那些術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)闌尾粘液性腫瘤，只局限于闌尾及其周?chē)ㄟ^(guò)較小的手術(shù)范圍：如闌尾或加右半結(jié)腸切除+全大網(wǎng)膜切除+子宮雙附件切除+術(shù)中術(shù)后的腹腔熱灌注化療，通過(guò)上述手術(shù)，是可以達(dá)到根治的CCR0。奉勸那些幸運(yùn)的早期闌尾粘液性腫瘤病人，一定要聽(tīng)從專業(yè)醫(yī)生的勸告，不要有僥幸心理，錯(cuò)過(guò)根治時(shí)機(jī)，將后悔。