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乙型肝炎的母嬰傳播有三個(gè)途徑：宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染和產(chǎn)后感染。宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長發(fā)育過程中受到母親體內(nèi)乙肝病毒的感染;產(chǎn)時(shí)感染是指母親在分娩的時(shí)候，新生兒吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩過程中因子宮收縮促使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染;產(chǎn)后感染實(shí)際上屬于乙肝病毒的“水平傳播”，主要是通過哺乳和生活中密切接觸傳播。

國內(nèi)外大量研究證明，在沒有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白進(jìn)行母嬰阻斷的情況下，產(chǎn)時(shí)感染占絕大多數(shù)，約為80%～85%，產(chǎn)后感染約10%～15%，宮內(nèi)感染約5%～10%。因此，產(chǎn)時(shí)感染是乙肝母嬰傳播中最主要的途徑。

但在目前已經(jīng)使用了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的母嬰傳播阻斷措施后，阻斷失敗的主要原因是宮內(nèi)感染。這是因?yàn)樾律鷥撼錾罅⒓醋⑸淞艘腋蚊庖咔虻鞍讜?huì)有效地清除母親在分娩過程中污染到新生兒體內(nèi)的病毒，保護(hù)新生兒免遭乙肝病毒感染。

而且，乙肝免疫球蛋白的保護(hù)作用可以持續(xù)至少42～63天，4個(gè)月后基本清除。而此時(shí)，新生兒已經(jīng)接種了兩針乙肝疫苗的接種，大約有80%～95%的嬰兒已經(jīng)通過自己的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生了抗體，完全能力抵御產(chǎn)后與母親密切接觸導(dǎo)致的乙肝病毒感染。因此，目前的母嬰傳播阻斷失敗病例基本上都屬于宮內(nèi)感染所致。

如何診斷乙肝病毒的宮內(nèi)感染?

目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)用來診斷乙肝病毒的宮內(nèi)感染。一般認(rèn)為，出生時(shí)新生兒HBsAg和HBV DNA同時(shí)陽性，且持續(xù)到出生1個(gè)月后仍為陽性的新生兒基本上可以確定為乙肝病毒的宮內(nèi)感染了。但是近些年來發(fā)現(xiàn)，這種診斷標(biāo)準(zhǔn)常常會(huì)漏掉許多因?qū)m內(nèi)感染所致的母嬰傳播阻斷失敗的病例。

這是因?yàn)椴糠中律鷥弘m然在子宮內(nèi)已被母親的乙肝病毒感染，但血清學(xué)感染標(biāo)志卻表現(xiàn)為陰性，形成所謂的乙肝病毒“潛隱性狀態(tài)”。由于胎兒免疫系統(tǒng)尚未成熟，肝細(xì)胞也未充分發(fā)育，盡管胎兒在子宮內(nèi)已經(jīng)感染了乙肝病毒，但乙肝病毒的復(fù)制能力較低，對HBsAg的表達(dá)水平也較低;再加上新生兒出生時(shí)立即注射了乙肝免疫球蛋白，而來自母血的抗-HBcIgG也可抑制胎兒HBsAg表達(dá)和產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)。

所以，有些乙肝病毒宮內(nèi)感染的新生兒，尤其是臨近分娩期的宮內(nèi)感染，常常表現(xiàn)為HBsAg或/和HBV DNA的“假陰性”，被醫(yī)生們稱為乙肝病毒“潛隱性狀態(tài)”。隨著新生兒肝細(xì)胞發(fā)育逐漸成熟，乙肝免疫球蛋白和來自母血的抗-HBcIgG滴度下降，“潛隱性狀態(tài)”的乙肝病毒開始復(fù)制和表達(dá)，HBsAg和HBV DNA才逐漸轉(zhuǎn)為陽性。

寶寶阻斷失敗，反復(fù)打乙肝免疫球蛋白能挽救嗎?

前幾個(gè)月，我曾經(jīng)收到一位乙肝母親的來信，說她的寶寶在出生后醫(yī)生曾懷疑孩子阻斷失敗。為了挽救孩子，在孩子1歲以內(nèi)，她先后給孩子打過6次乙肝免疫球蛋白，期間多次給孩子取血檢查，孩子抗體最高達(dá)到300 mIU/ml以上，但1歲以后檢查，仍然阻斷失敗。她問我：“有抗體了為什么還被感染?這是為什么呢?”

我告訴她：她的孩子肯定是宮內(nèi)感染。如果是產(chǎn)時(shí)感染或產(chǎn)后感染，打了那么多乙肝免疫球蛋白，病毒早就被清除了。但是，乙肝病毒宮內(nèi)感染則不同。乙肝病毒宮內(nèi)感染后，已經(jīng)在胎兒的肝細(xì)胞內(nèi)扎下了“根”，形成了cccDNA。

這種情況下，出生后注射再多的乙肝免疫球蛋白也不可能清除病毒了，只能延長新生兒體內(nèi)乙肝病毒“潛隱性狀態(tài)”的時(shí)間，到1歲以后仍然被檢測出攜帶乙肝病毒。而且，反復(fù)注射乙肝免疫球蛋白還有可能造成乙肝病毒的變異，甚至因頻繁注射抗體，影響其他疫苗的免疫效果或?qū)е缕渌弊饔谩?/p>