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乙肝“大三陽(yáng)”感染者可以觀察一段時(shí)間

我國(guó)2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：“在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者在隨訪過(guò)程中隨著肝內(nèi)炎癥活動(dòng)的減輕，可出現(xiàn)自發(fā)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，ALT恢復(fù)正常。因此，對(duì)于ALT升高的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者可以先觀察3～6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且ALT持續(xù)升高，再考慮開(kāi)始抗病毒治療?！?/p>

根據(jù)乙肝病毒感染的自然史，e抗原陽(yáng)性的免疫耐受期乙肝病毒感染者突然發(fā)生ALT升高，通常是免疫清除的發(fā)生。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性的患者，有些可能會(huì)發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。對(duì)于發(fā)生了自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，則不需要再抗病毒治療了。

但是，自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的發(fā)生率較低，只有大約1.1%～9%。一般來(lái)說(shuō)，年齡較輕，ALT較高(>150 U/L)，且HBV DNA和HBeAg動(dòng)態(tài)觀察下降較快的患者，預(yù)測(cè)自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性較大。因此，對(duì)于年齡較輕、HBeAg陽(yáng)性且沒(méi)有肝硬化的患者，可以觀察一段時(shí)間，監(jiān)測(cè)ALT、HBV DNA和HBeAg，看看是否能發(fā)生自發(fā)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

如果發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，說(shuō)明感染者已經(jīng)進(jìn)入非活動(dòng)期，大多數(shù)預(yù)后較好，可不必治療。但是，年齡>30歲，持續(xù)ALT升高，HBV DNA和HBeAg水平?jīng)]有下降趨勢(shì)者，自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性較小，應(yīng)該盡早給予抗病毒治療。

根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，一般觀察1～2個(gè)月便可以看出。如果在1～2個(gè)月內(nèi)，HBV DNA不下降者，自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性較小。還有，ALT較低(<150 U/L)的患者，體內(nèi)免疫清除的力度往往不夠，不能有效地抑制病毒，自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可能性也較小。

另外，有些乙肝病毒感染者檢查的頻率不夠，1年才檢查一次，偶然發(fā)現(xiàn)的ALT升高，但實(shí)際上肝功能異常早已發(fā)生，這類(lèi)患者大多不可能出現(xiàn)自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，等待下去往往導(dǎo)致肝臟更嚴(yán)重的損傷和纖維化，應(yīng)該及時(shí)抗病毒治療。

乙肝“小三陽(yáng)”感染者發(fā)現(xiàn)肝功能異常應(yīng)及時(shí)治療

對(duì)于e抗原陰性的乙肝病毒感染者，一旦出現(xiàn)肝功能異常，HBV DNA升高，則應(yīng)立即開(kāi)始抗病毒治療，不應(yīng)該拖延或觀察。HBeAg陰性的慢性乙型肝炎屬于乙肝病毒感染自然史中的第四期——再活動(dòng)期。乙肝病毒為了“逃逸”免疫系統(tǒng)的攻擊，想出辦法“喬裝打扮”一番，把免疫系統(tǒng)認(rèn)識(shí)的e抗原去掉，使自己變了樣子，成為一種前C區(qū)或C區(qū)的變異的病毒。

病毒變異后，在感染者的血清中不能檢測(cè)出e抗原，但病毒還具有復(fù)制能力，乙肝病毒DNA陽(yáng)性，感染者常伴有持續(xù)性或間歇性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高。這類(lèi)患者一般年齡較大，盡管ALT和HBV DNA水平往往低于HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎，ALT會(huì)持續(xù)波動(dòng)，自發(fā)性緩解的可能很小，而且其肝臟病變常是在經(jīng)過(guò)免疫清除期肝臟病變的基礎(chǔ)上發(fā)生，往往更嚴(yán)重，如果不及時(shí)治療，常常會(huì)發(fā)展成肝硬化，甚至發(fā)生肝癌。

因此，我國(guó)2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎的治療指征更寬，一旦出現(xiàn)ALT升高或符合慢性乙型肝炎治療的適應(yīng)證則立即開(kāi)始治療。