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和您聊聊兒童慢性咳嗽

在門診，我經(jīng)常見(jiàn)到一些因?yàn)殚L(zhǎng)期咳嗽前來(lái)就診的患兒。這些孩子有個(gè)共性，反復(fù)咳嗽，吃藥好轉(zhuǎn)，停藥再發(fā)，家長(zhǎng)總感覺(jué)去不了“根”，去了醫(yī)院，也做了不少檢查，甚至不停的輸液，可是孩子仍然咳嗽，這到底是怎么回事呢?

什么叫慢性咳嗽呢?

對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)一個(gè)月才能叫慢性咳嗽。慢性咳嗽分兩種，一是特異性咳嗽，就是說(shuō)疾病診斷已經(jīng)很明確，比如孩子得了支氣管肺炎，胸片上有問(wèn)題，咳嗽是這個(gè)疾病的癥狀之一，這個(gè)咳嗽就叫特異性咳嗽。還有一種叫非特異性咳嗽，指咳嗽原因暫時(shí)不明確，咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸X線片未見(jiàn)異常，咳嗽超過(guò)一個(gè)月的咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱

“狹義的慢性咳嗽”。我今天向大家介紹的就是這種“慢性咳嗽”。

兒童慢性咳嗽的病因有很多。2010年，我有幸參與了上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院陸權(quán)教授的一項(xiàng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)慢性呼吸道疾病科研專項(xiàng)資金課題：《中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比調(diào)查》。經(jīng)過(guò)一年多的觀察，我對(duì)我院100多名慢性咳嗽的兒童進(jìn)行了為期三個(gè)月的隨訪和指導(dǎo)用藥，對(duì)兒童慢性咳嗽有了更深刻的了解。

調(diào)查讓我了解到：兒童慢性咳嗽的病因與成人不盡相同，而不同年齡兒童慢性咳嗽的原因也有差別。

小于1歲的嬰兒，慢性咳嗽常見(jiàn)的病因有：呼吸 道 感 染 和 感染 后 咳 嗽 ，先 天 性 氣 管、肺發(fā)育異常、胃食管反流、肺結(jié)核等;1到3歲的幼兒，常見(jiàn)的病因有：呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等比較常見(jiàn);3到6歲的學(xué)齡前孩子，同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等疾病;而6歲以后的學(xué)齡兒除了上述的疾病以外，還有心因性咳嗽。

下面對(duì)上面介紹的常見(jiàn)病因做一些簡(jiǎn)單的介紹：

1. 呼吸道感染與感染后咳嗽:

許多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的原因，多見(jiàn)于4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效;

(2)支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解;

(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性;

(4)有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷;

(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

3，上 氣 道 咳嗽綜合征(UACS):

各種鼻炎(過(guò)敏性及非過(guò)敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(PNDs)，意即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。

UACS的臨床特點(diǎn)和診斷線索:

(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁粘液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等;

(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)日處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁勃液樣物附著;

(3)針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效;

(4)鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見(jiàn)相應(yīng)改變。

4，胃食管反流性咳嗽(GERC):

胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40％一65％，1一4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時(shí)就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約15％。

GERC 的 臨床特征和診斷線索:

(1)陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間;

(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等;

(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形;

(4)可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育停滯或延遲。

5 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB):

該病是由Gibson等在1989年首先報(bào)導(dǎo)的，臨床特點(diǎn)為慢性咳嗽，不伴有喘息，兩肺無(wú)哮鳴音，肺功能、峰流速變異率和氣道反應(yīng)性都正常，但誘導(dǎo)痰中嗜酸細(xì)胞比例>3％，通常在10％～15％之間，抗菌藥物和支氣管擴(kuò)張藥物不能緩解咳嗽，僅對(duì)糖皮質(zhì)激素起反應(yīng)，在咳嗽癥狀得到控制的同時(shí)，誘導(dǎo)痰中嗜酸細(xì)胞也減少。目前，我國(guó)尚未見(jiàn)大樣本的研究調(diào)查。

EB的臨床特征和診斷線索:

(1)慢性刺激性咳嗽;

(2)胸X線片正常;

(3)肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性;

(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)>3％;

(5)口服或吸人糖皮質(zhì)激素治療有效。

6. 先天性呼吸道疾病:

主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。

7. 心因性咳嗽:

兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷;咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用。

心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索:

(1)年長(zhǎng)兒多見(jiàn);

(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失;

(3)常伴有焦慮癥狀;

(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

8.其他病因:

(1)異物吸人:咳嗽是氣道異物吸人后最常見(jiàn)的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1~3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有70％的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)人小支氣管以下部位，可以無(wú)咳嗽，即所謂進(jìn)人“沉默區(qū)”。

(2) 藥物誘發(fā)性咳嗽:

兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3~7天可使咳嗽明顯減輕乃至消失。

(3 )耳源性咳嗽:2％一4％的人群具有迷走神經(jīng)耳支。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見(jiàn)原因.

兒童慢性咳嗽該怎樣診斷和治療?

孩子慢性咳嗽，家長(zhǎng)非常焦急。不少孩子輾轉(zhuǎn)了許多家醫(yī)院，甚至找了不少教授，可是仍然看不好，這是為什么?這其中原因很多，但我想，最關(guān)鍵的是對(duì)于慢性咳嗽，我們醫(yī)生沒(méi)有給患兒家長(zhǎng)詳細(xì)的解釋和長(zhǎng)期的隨訪。大多慢性咳嗽的孩子在門診就像一個(gè)匆匆過(guò)客，在門診和醫(yī)生就交流那么幾分鐘，然后就被“打發(fā)”了，這樣醫(yī)生怎么可能把孩子的病了解的很透徹呢?

對(duì)于慢性咳嗽的孩子，我是怎樣做的呢?在家長(zhǎng)愿意的情況下，首先給孩子建立檔案，然后給家長(zhǎng)解釋，應(yīng)該做哪些檢查。然后結(jié)合檢查結(jié)果，給孩子用藥，然后定期隨訪。我還會(huì)給這些孩子的家長(zhǎng)留下我的QQ號(hào)和手機(jī)號(hào)，還有我的博客地址。便于我們及時(shí)的溝通和交流。正因?yàn)槲业挠眯?，很多家長(zhǎng)依從性非常好，他們?cè)敢獬料滦膩?lái)慢慢的檢查，他們?cè)敢庑钠綒夂偷穆?tīng)醫(yī)生的解釋，他們?cè)敢庾屛疫@個(gè)非教授的醫(yī)生長(zhǎng)期指導(dǎo)用藥和隨訪。于是孩子疾病看好了，醫(yī)患關(guān)系也處好了，皆大歡喜。所以，當(dāng)醫(yī)生不難，當(dāng)一個(gè)讓患者家屬信任的醫(yī)生難。

孩子如果一旦懷疑慢性咳嗽，作為孩子家長(zhǎng)，我的建議是有病不要亂投醫(yī)，盡量找同一個(gè)醫(yī)生看，最好找呼吸專業(yè)的醫(yī)生看，這樣便于隨訪。

孩子一旦被懷疑為慢性咳嗽，家長(zhǎng)們應(yīng)該配合醫(yī)生給孩子做哪些檢查呢?

1.放射學(xué)檢查:兒童慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸X線片檢查，依據(jù)胸X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。

2.懷疑鼻竇炎時(shí)應(yīng)該拍鼻竇瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科進(jìn)一步診治。

3.胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等診斷。

4.CT鼻竇片顯示鼻粘膜增厚>4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明是鼻竇炎的特征性改變。但注意鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為兒童常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決定實(shí)施。結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(上頜竇竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇5一6歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診斷。

5.肺 功能:5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時(shí)可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEV1)，進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB的鑒別。

6. 支 氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等):對(duì)于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時(shí)可行支氣管鏡檢查。

7. 誘 導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng):可以明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷EB等過(guò)敏性炎癥的主要指標(biāo)。

8其 他 :PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)、食道腔內(nèi)阻抗檢測(cè)等。

總之，兒童慢性咳嗽的診斷是需要一定時(shí)間的。處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。如病因不明，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制;如果治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)讓醫(yī)生重新評(píng)估。治療慢性咳嗽，最重要的是患兒父母的配合，價(jià)值如果家長(zhǎng)急于求成，期望值過(guò)高，不理解醫(yī)學(xué)的能與不能，孩子的慢性咳嗽就得不到很好的治療。

兒童慢性咳嗽，該怎樣用藥呢?

下面我做一些簡(jiǎn)單的介紹，家長(zhǎng)們一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，切勿亂用藥，尤其不能亂用抗生素。

(一)藥物治療

1. 祛 痰藥物:慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?，可以選用N一乙酰半胱氨酸、鹽酸氨澳索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油和中藥?kù)钐祫┑取?/p>

2. 抗組胺藥物:H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗦等可用于治療UACS。

3. 抗 菌藥物:明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)醋類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他病原菌感染在初始經(jīng)驗(yàn)治療后，如需調(diào)整抗生素，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

4. 平喘抗炎藥物:包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。

5. 消化系統(tǒng)藥物:主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動(dòng)力藥如多潘立酮等。兒童缺乏質(zhì)子泵抑制劑的使用經(jīng)驗(yàn)。

6. 鎮(zhèn)咳藥物:慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥，且該類藥物的使用與一些疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)警示，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽。異丙嗓(非那根)的鎮(zhèn)靜作用有可能誤導(dǎo)家長(zhǎng)，應(yīng)用該藥減少孩子的吵鬧而忽視了該藥的不良反應(yīng)，包括煩躁、幻覺(jué)、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒碎死。不良反應(yīng)在嬰兒中表現(xiàn)明顯，致WHO提出警告:異丙嗪禁用于2歲以下兒童，禁止作為鎮(zhèn)咳藥物。

( 二)非藥物治療

1. 避免接觸過(guò)敏原、受涼、煙霧的環(huán)境;

2. 對(duì)鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、選用減充血藥;

3. 體位變化，改變食物性狀，少量多餐等對(duì)GERC有效;

4. 對(duì)氣道異物者則應(yīng)及時(shí)取出異物;

5. 藥物誘發(fā)性咳嗽最好的治療方法是停藥;

6. 對(duì)心因性咳嗽則可給予心理療法;

7. 及時(shí)接種疫苗，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染。