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今天，我在門診遇到一位丙型肝炎老年患者，他是我近來治療的丙型肝炎患者中最難治的一例。我把我診治思考過程寫下來，希望能給更多的醫(yī)生和患者參考。

這位患者非常不幸，得了嚴(yán)重的腎臟疾病，而且發(fā)展到腎病晚期，只能依靠血液透析生存。更不幸的是，透析期間，他先后感染了乙肝病毒和丙肝病毒。幾年前，他終于得到了腎源，做了腎移植手術(shù)，但肝病仍然在威脅著他的健康。盡管后來發(fā)現(xiàn)乙肝病毒自然轉(zhuǎn)陰，還出現(xiàn)了乙肝抗體，但丙肝病毒卻在他體內(nèi)瘋狂起來，導(dǎo)致他的肝病不斷進(jìn)展，發(fā)展為肝硬化，并且出現(xiàn)肝臟失代償癥狀，出了腹水，還發(fā)生了消化道出血。

為了保住移植的保定腎臟，他需要長期服用免疫抑制劑，免疫功能低下，導(dǎo)致嚴(yán)重感染，幾度住院治療。幸虧兒女孝順，無論怎樣也要幫助父親治病。經(jīng)過詳細(xì)檢查，這位患者感染的丙肝病毒屬于基因1b型，HCV RNA高太10的6次方，盡管經(jīng)過腎移植，他的血清肌酐仍高達(dá)246 μmol/L，腎小球濾過率<30 ml/min，超聲波檢查和肝臟瞬時彈性檢查都符合肝硬化的診斷。那么，像這樣腎換了，肝也硬了，又吃著很多藥的患者應(yīng)該怎樣治療呢?

首先，這樣的患者能不能治療?

在以前，這樣的患者無法耐受干擾素和利巴韋林和副作用，是肯定無法治療的。但如今，有了比較安全的丙型肝炎直接抗病毒藥，這樣的患者完全可以治療了。因此，美國2017年的丙型肝炎管理指南提出：除非感染者有危及生命、無法挽救的疾病，或不能通過肝移植、介入等其他措施治療的嚴(yán)重肝病，所有丙肝病毒感染者都應(yīng)該得到治療。

第二，丙肝病毒基因1b型感染者可以選擇哪種方案治療?

本例患者屬于丙肝病毒基因1b型感染者，目前在我國上市的丙型肝炎直接抗病毒藥物有索磷布韋、達(dá)拉他韋、阿舒瑞韋、奧比帕利和達(dá)塞布韋。有3個治療方案可以用于基因1b型丙肝病毒感染：①索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋，②達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋，③奧比帕利聯(lián)合達(dá)塞布韋。

第三，患者吃著抗排異藥，選擇哪種方案更好?

抗排異藥屬于免疫抑制劑，有可能與治療丙型肝炎的藥物產(chǎn)生相互作用。我為患者查詢了排異藥與丙型肝炎直接抗病毒藥物間的相互作用，在這些藥物中，索磷布韋和達(dá)拉他韋與免疫抑制劑發(fā)生相互作用最少，所以，選擇索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋治療最好。

第四，失代償期肝硬化患者能不能使用索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋方案治療?

達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋方案和奧比帕利聯(lián)合達(dá)塞布韋方案中都含有蛋白酶抑制劑(阿舒瑞韋和帕利瑞韋)，主要經(jīng)肝臟代謝，失代償期肝病患者對蛋白酶抑制劑的代謝能力減弱，導(dǎo)致血藥濃度升高，藥物對肝臟毒性增加，可能導(dǎo)致ALT升高或間接膽紅素升高，因此禁用于失代償期肝病。

本例患者屬于失代償期肝硬化，Child-Pugh評分B級，不宜選擇達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋方案和奧比帕利聯(lián)合達(dá)塞布韋方案治療。但失代償期肝硬化患者可以選擇索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋治療，因此本例患者選擇索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋方案治療最好。

　第五，嚴(yán)重腎病患者能不能使用索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋方案治療?

達(dá)拉他韋、阿舒瑞韋、奧比帕利和達(dá)塞布韋主要通過肝臟代謝，在腎病患者中無須調(diào)整藥物劑量，嚴(yán)重腎病患者可以使用。而索磷布韋主要通過腎臟清除，輕-中度腎損害(肌酐清除率30～80 ml/min)的患者可以使用，且不需要調(diào)整藥物劑量，但不建議肌酐清除率或估計腎小球濾過率<30 ml/min的患者使用。

本例患者雖然經(jīng)過腎移植，但他的腎功能仍不理想，估計腎小球濾過率<30 ml/min。他能使用索磷布韋治療嗎?近兩年來，索磷布韋用于治療終末期腎病和腎移植術(shù)后丙型肝炎的臨床研究逐漸增多。2017年，美國一家醫(yī)院報道了14例終末期腎病合并丙型肝炎患者使用含索磷布韋方案治療的結(jié)果，這些患者估計腎小球濾過率平均值只有11.2 ml/min，其中46.7%的患者減少了索磷布韋的使用劑量，經(jīng)過治療，最終92.8%的患者達(dá)到了持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。

今年，我國西安的醫(yī)生也報道了33例終末期腎病合并丙型肝炎患者使用含索磷布韋方案治療的情況。33例患者的估計腎小球濾過率均<15 ml/min，其中25例<10 ml/min，索磷布韋減半量服用，達(dá)拉他韋未減量，所有患者均治療24周，結(jié)果停藥后的持續(xù)病毒應(yīng)答率達(dá)到100%。

我今天看的這位患者腎移植后，腎功能比文獻(xiàn)報道的還要好一些，因此我認(rèn)為可以使用索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋方案治療，且暫時不必減少索磷布韋的劑量。在治療中可以監(jiān)測腎功能，必要時調(diào)整索磷布韋劑量。

　第六，治療丙型肝炎后，會不會導(dǎo)致乙肝病毒再活動?

HCV/HBV共感染時，HCV是慢性肝炎活動的主要驅(qū)動因子，可抑制HBV的復(fù)制，使HBV感染處于非活動或隱匿狀態(tài)，HBsAg和/或HBV DNA檢測不到。當(dāng)HCV被清除后，常常會發(fā)生HBV再活動，導(dǎo)致肝病進(jìn)展，患者的肝功能再次異常，甚至可能發(fā)生在一些乙肝表面抗原已經(jīng)轉(zhuǎn)陰的患者中。

乙型肝炎再活動的時間大多數(shù)在丙型肝炎治療的過程中，但少數(shù)可發(fā)生在丙型肝炎治療結(jié)束后，甚至治療結(jié)束9個月以后。本例患者就屬于HCV/HBV共感染者，因此，在抗丙型肝炎的同時及停藥后的1-2年內(nèi)均需要監(jiān)測乙型肝炎的活動情況，定期進(jìn)行HBV DNA的檢測。好在本例患者已經(jīng)出現(xiàn)乙型肝炎表面抗體，乙型肝炎再活動的可能性較小。

這例患者的病情非常復(fù)雜，經(jīng)過權(quán)衡，我給患者提出了索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋的治療方案，建議他在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療。寫出此博客，供大家參考，也祝這位患者能夠順利完成治療，得到康復(fù)。