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一、腸道管理

腸道管理(Bowel management)是通過(guò)調(diào)整飲食、訓(xùn)練排便、服用藥物和灌腸等一系列方法來(lái)調(diào)節(jié)腸道功能減少腸道內(nèi)糞便潴留，并建立良好的排便規(guī)律，達(dá)到治療便秘或便失禁目的。這是對(duì)便秘或便失禁進(jìn)行保守治療的重要方法，多年來(lái)一直被使用并不斷改進(jìn)，一些癥狀比較輕的患兒?jiǎn)为?dú)使用這一種方法就能獲得完全治愈。但是由于便秘或便失禁的病因很多、很復(fù)雜，不能對(duì)所有患兒都使用千篇一律的方法，要針對(duì)不同病因、不同患兒制定相應(yīng)的腸道管理方案進(jìn)行治療才能取得良好的效果。腸道管理主要包括調(diào)整飲食、訓(xùn)練排便規(guī)律、服用藥物治療和灌腸等五個(gè)方面。

二、調(diào)整飲食

飲食是為人體生長(zhǎng)發(fā)育和新陳代謝提供能量的重要途徑，良好的飲食習(xí)慣可以預(yù)防和治療許多疾病，這對(duì)排便障礙性疾病尤為重要。排便障礙性疾病的患兒不能像正常兒那樣自由選擇飲食，要根據(jù)具體病情進(jìn)行控制，有些食物要增加，有些食物要限制。

1.對(duì)于便秘患兒要鼓勵(lì)多進(jìn)食富含纖維素和具有緩瀉作用的食物。這類食物很多，主要有以下幾種。

谷類(粗糧)：玉米、高糧米和小米等;

利用谷類制作的食品(含麩食品)：五谷面包、全麥面包、黑面包、提子面包、高纖維素餅干、燕麥餅、威化餅、消化餅、提子餅、小麥薄脆餅干和麥片等;

蔬菜類：韭菜、蒜苔、黃豆、豆角、土豆、白薯、白菜、蘿卜等;

水果類：香蕉、菠蘿、李子、杏、梅子、棗等;

飲料類：各種果汁、蔬菜汁等;

其它：花生、胡桃、核桃、杏仁、腰果、榛子、瓜子、葡萄干等。

上述這些都有緩瀉作用的食物，要根據(jù)病情和患兒的習(xí)慣愛(ài)好制定相應(yīng)的食譜，食譜的花色品種和制作方法要不斷更新，防止小兒因長(zhǎng)期吃同一是富含纖維素和具種食譜而產(chǎn)生厭煩和抵觸情緒。

食物中的食物纖維對(duì)治療便秘起著重要作用，食物纖維是屬于人體消化道酶類未能消化的物質(zhì)，主要來(lái)源于谷類食品、水果和蔬菜。食物纖維占麩糠的40%～50%，占白面粉面包2.7%，占粗面粉面包8.5%?，F(xiàn)在將樹(shù)膠和食品添加劑也歸入食物纖維之中。目前不能將食物纖維視作單一的物質(zhì)，也不是一類僅能通過(guò)腸道的不活躍、不被消化和不被利用的物質(zhì)，食物纖維主要化學(xué)成分是纖維多糖，可分為纖維素和非纖維素兩類。食物纖維中可溶性胡蘿卜素和果膠等纖維經(jīng)消化后可刺激腸腔內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，細(xì)菌發(fā)酵的最終產(chǎn)物是短鏈脂肪酸、氮?dú)?、CO2和甲烷，可刺激結(jié)腸產(chǎn)生蠕動(dòng)增強(qiáng)，而未消化的麩糠纖維增加糞便容量，保留水分，使糞便柔軟，縮短腸道運(yùn)行時(shí)間，降低結(jié)腸內(nèi)壓力。Badiali發(fā)現(xiàn)進(jìn)食麩糠便秘患者組比進(jìn)食安慰劑患者組的結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間明顯縮短，排便次數(shù)和大便重量明顯增加。當(dāng)然，有的人認(rèn)為僅通過(guò)飲食調(diào)節(jié)攝入的食物纖維量較少，不能明顯加快結(jié)腸運(yùn)輸。對(duì)于較重的便秘患兒應(yīng)通過(guò)服用藥物纖維素制劑攝取大量纖維素。McClung對(duì)服用大量纖維素的患兒進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)血清銅、鐵、維生素E和高濃度脂蛋白的含量在治療前后無(wú)明顯變化，證明大量服用纖維素不會(huì)影響能量吸收和生長(zhǎng)發(fā)育。

2.便失禁：便失禁患兒與便秘患兒正相反，要給予糞塊成形飲食，糞塊成形飲食有延緩腸蠕動(dòng)的作用，使糞便容易成形，不易從肛門漏出。

制定成形飲食的食譜要遵循下列原則：主食要以牛奶面包、熱狗、漢堡包、米飯等為主，盡量避免小麥面包、麥芽、谷類、麩糠和麥片等;雞蛋要煮吃，避免煎雞蛋;土豆要吃煮土豆或土豆泥，避免炸土豆;蔬菜要完全煮熟，避免吃生菜、大豆、花生和辛辣刺激性食物或調(diào)料味很濃的食物;牛肉或豬肉要煮吃或烤吃;湯要喝清湯，避免辛辣湯;水果要吃熟透水果且去皮去籽，避免吃未成熟水果、葡萄干、梅子、菠蘿和干果仁等。

當(dāng)然，不同患兒的生活習(xí)慣、生活條件、生活環(huán)境都不完全一樣，因此，要根據(jù)自己的情況，摸索出一套適合于自己的成形飲食食譜，并逐漸改善。

三、建立良好的排便習(xí)慣

良好的排便習(xí)慣可以對(duì)各種排便障礙性疾病起到一定的治療作用，尤其是以便秘和腹脹為主的患兒更為重要。方法是每日三餐后立即到廁所訓(xùn)練排便，讓患兒坐在便盆上，用力排便，同時(shí)可以加入意念，想象糞便在腸管內(nèi)移動(dòng)，直至排出，每次訓(xùn)練20分鐘。在訓(xùn)練剛開(kāi)始，可能排不出大便，但仍要堅(jiān)持訓(xùn)練，家屬要堅(jiān)定信心，給患兒進(jìn)行耐心勸導(dǎo)，每次成功排出大便后，家屬要給予鼓勵(lì)或一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)一般訓(xùn)練2～3周之后，患兒均可成功，保持每日三次大便，并且排便并不很費(fèi)力。排便習(xí)慣訓(xùn)練主要是利用胃結(jié)腸反射，這是一種正常的生理反射，是指胃內(nèi)進(jìn)食幾分鐘后，結(jié)腸出現(xiàn)短時(shí)間的收縮活動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn)更多的袋狀收縮和集團(tuán)收縮，促使糞便在腸管內(nèi)向后推進(jìn)，并產(chǎn)生便意。這種反射在早餐后最明顯，而且年齡越小越明顯。這種反射的發(fā)生機(jī)制可能與神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)有關(guān)，進(jìn)食一開(kāi)始即有胃泌素和膽囊收縮素的釋放，這二者被認(rèn)為可以啟動(dòng)胃結(jié)腸反射。這種反射持續(xù)時(shí)間極少超過(guò)1小時(shí)，因此訓(xùn)練時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐后立即進(jìn)行。另外，也許有人擔(dān)心進(jìn)餐后立即排便是否會(huì)縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物吸收時(shí)間，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，這種擔(dān)心是沒(méi)有必要的，正常人進(jìn)餐后小腸和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)形式變化是不同的。在空腹?fàn)顟B(tài)下，小腸運(yùn)動(dòng)活躍，出現(xiàn)遷移性運(yùn)動(dòng)復(fù)合體(MMC)，這種運(yùn)動(dòng)形式可將腸內(nèi)容物推向遠(yuǎn)端進(jìn)入結(jié)腸，進(jìn)餐后胃十二指腸受到食物刺激后開(kāi)始抑制遷移性運(yùn)動(dòng)復(fù)合體，減少推進(jìn)性腸蠕動(dòng)，這種餐后運(yùn)動(dòng)形式可持續(xù)5小時(shí)左右。而結(jié)腸在進(jìn)餐后反射性蠕動(dòng)增強(qiáng)，使貯存在結(jié)腸內(nèi)糞便向直腸內(nèi)移動(dòng)，因此排便訓(xùn)練不會(huì)影響食物在小腸內(nèi)停留時(shí)間，也就不能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，反而通過(guò)排便將糞便和氣體盡量排除，使結(jié)腸和直腸保持排空狀態(tài)，能緩解腹痛、腹脹和便秘。Brien對(duì)15例正常人和40例慢性便秘患者進(jìn)行餐前1小時(shí)和餐后2小時(shí)結(jié)腸測(cè)壓，發(fā)現(xiàn)空腹時(shí)病例組和正常組的腸動(dòng)力基本一致，餐后都有一個(gè)反射性壓力升高，出現(xiàn)的時(shí)間基本一致，但慢性傳輸和出口梗阻便秘患者餐后壓力升高程度明顯低于正常，表明便秘患者雖然也存在胃結(jié)腸反射，但有一定障礙。因此進(jìn)行排便訓(xùn)練增強(qiáng)胃結(jié)腸反射，對(duì)于便秘患者的治療非常重要。

四、藥物治療

1.對(duì)于便秘患兒的藥物治療要根據(jù)具體情況選擇藥物種類，一般以容積性瀉藥和潤(rùn)滑性瀉藥為主，不要使用刺激性和副作用較強(qiáng)的瀉藥。因?yàn)楸忝厥且环N慢性疾病，治療需要時(shí)間較長(zhǎng)，有些藥物長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致腸動(dòng)力和腸感覺(jué)障礙。便秘的藥物治療一般分三個(gè)階段：第一階段主要清除腸道潴留糞便，藥物劑量逐漸增加，使腸道內(nèi)潴留糞便完全排空，達(dá)到減少腸道潴留的目的。也有人主張開(kāi)始使用大劑量瀉藥，達(dá)到非灌腸性洗腸的目的。第二階段是維持治療，要逐漸減少藥物劑量，維持排便，防止再次出現(xiàn)腸道內(nèi)糞便潴留。第三階段是停藥觀察，對(duì)于有反復(fù)的患兒要重新服用藥物。

常用藥物有：

①西沙必利：為新一代胃腸促動(dòng)力藥，其直接作用于腸肌叢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞使之釋放乙酰膽堿并增強(qiáng)胃腸推動(dòng)力，除增加胃排空外，還可加強(qiáng)腸的運(yùn)動(dòng)并促進(jìn)小腸和大腸的轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)慢傳輸型便秘的治療非常重要。

②輕瀉藥：對(duì)于較小的嬰幼兒一般多使用鎂乳，劑量一般是每公斤體重1ml，可根據(jù)病情調(diào)整劑量。對(duì)于較大兒童一般多使用番瀉葉和液體石蠟，通過(guò)潤(rùn)滑腸道和緩瀉達(dá)到治療目的。服用液體石蠟要根據(jù)肛門是否漏油調(diào)整劑量，同時(shí)要防止誤吸，以防止吸入性脂性肺炎，長(zhǎng)期服用要防止脂溶性維生素(維生素A、D)的缺乏，要及時(shí)補(bǔ)充。

③大便容量增加藥：歐車前等，這是合成纖維，可增加大便容量和含水量，刺激腸蠕動(dòng)。

2.治療便失禁的藥物較少，目前尚沒(méi)有能直接作用于肛門括約肌提高括約肌張力的藥物。存在的藥物都是通過(guò)抑制腸蠕動(dòng)使糞便成形，防止或減少便失禁發(fā)生，常用的藥物有：

①蒙脫石散：是由八面體礞脫石組成的層紋分子結(jié)構(gòu)物質(zhì)，對(duì)消化道粘膜有很強(qiáng)的覆蓋能力，能與粘液糖蛋白結(jié)合從而增強(qiáng)粘膜屏障，同時(shí)又能維持正常細(xì)胞吸收與分泌，促進(jìn)腸細(xì)胞吸收功能，減少腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)，降低結(jié)腸敏感性，對(duì)消化道內(nèi)的病毒細(xì)菌及其毒素有極強(qiáng)的吸收作用，因而在治療腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)導(dǎo)致的便失禁有明顯療效。

②鹽酸洛哌丁胺：作用于腸壁的阿片受體，阻止乙酰膽堿和前列腺素的釋放，從而抑制腸蠕動(dòng)，延長(zhǎng)腸內(nèi)容物的滯留時(shí)間，增加水電解質(zhì)及葡萄糖吸收，且可增加肛門括約肌張力，抑制大便失禁和便急，由于具有與腸壁高親和力和明顯的肝臟“首過(guò)代謝”，使其幾乎不進(jìn)入全身血液循環(huán)，無(wú)中樞副作用。

③硝苯地平：為鈣離子通道拮抗劑，使腸道細(xì)胞內(nèi)游離鈣減少，從而使回結(jié)腸內(nèi)水、鈉充分吸收，腸道內(nèi)壓力減低，減輕或抑制結(jié)腸粘膜的排便反射。也可阻斷平滑肌興奮收縮藕聯(lián)過(guò)程，從而解除胃腸平滑肌痙攣，降低胃腸道壓力，對(duì)治療便急導(dǎo)致的大便失禁效果良好。

④消炎痛：為前列腺素抑制劑，阻止前列腺素引起增加腸道分泌功能，可起到一定的止瀉作用，對(duì)于治療由糞便不成形導(dǎo)致的便失禁效果較好。

五、灌腸

灌腸是利用等滲液體清除腸道內(nèi)潴留的糞便，達(dá)到清潔腸管、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、防止便潴留和便失禁發(fā)生的目的。常用的灌腸液體有等滲鹽水或磷酸二氫鈉。對(duì)于糞便潴留嚴(yán)重并有繼發(fā)巨結(jié)腸的患兒可增加鹽的濃度，或?qū)⑸倭繛a藥溶入灌腸液中，刺激腸管收縮，完全排空潴留的糞便。

一般清潔灌腸液體量計(jì)算方法是小于10kg體重的患兒按每5kg體重60ml計(jì)算，大于10kg體重的患兒按成人劑量計(jì)算也就是每次130ml，對(duì)于糞便潴留較重的患兒應(yīng)加大灌腸液體量，判定腸道是否清潔主要根據(jù)洗腸后是否還有便失禁發(fā)生，如果洗腸后仍有便失禁發(fā)生則說(shuō)明腸道還有糞便未洗凈，也可拍X光腹平片觀察腸管是否清潔。灌腸次數(shù)一般每24小時(shí)一次。灌腸使用不當(dāng)也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如水中毒、高血容量、血清電解質(zhì)紊亂、高鈉血癥、高磷血癥、癲癇、嚴(yán)重者也可死亡。因此，灌腸時(shí)要嚴(yán)格按規(guī)程操作，如果家屬自己灌腸，則需要經(jīng)過(guò)醫(yī)院的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

灌腸可分為逆行性結(jié)腸灌洗和順行性結(jié)腸灌洗。一般臨床應(yīng)用較多的是逆行性結(jié)腸灌洗，但是有的排便功能障礙患兒由于神經(jīng)支配障礙、括約肌發(fā)育不全、疤痕形成等種種原因造成逆行灌腸困難，且短時(shí)間內(nèi)難以洗凈全結(jié)腸內(nèi)的積糞，有時(shí)逆行性結(jié)腸灌洗效果不滿意，于是有人就提出了順行性結(jié)腸灌洗。Muir等早在1968年就介紹了大腸手術(shù)術(shù)中回盲部插管順行結(jié)腸灌洗技術(shù)。Dudly等1980年報(bào)道結(jié)腸切除術(shù)中進(jìn)行順行結(jié)腸灌洗并取得良好效果。

Mitrofanoff 1980年應(yīng)用闌尾埋植于膀胱內(nèi)造瘺，形成一管道，經(jīng)此插管沖洗膀胱，使膀胱排空，成功治療尿失禁。受此啟發(fā)，1990年Malone等把闌尾造瘺與順行性結(jié)腸灌洗結(jié)合起來(lái)，提出經(jīng)闌尾造瘺順行可控性結(jié)腸灌洗技術(shù)(MACE)。近10年來(lái)該技術(shù)幾經(jīng)改良，已被廣泛應(yīng)用于臨床，收到良好的效果。

【預(yù)后】

特發(fā)性便秘是一種慢性功能性疾病，需要長(zhǎng)期的堅(jiān)持不懈的治療。由于選擇病例不同，疾病程度不同，判斷治愈標(biāo)準(zhǔn)不同，各家報(bào)導(dǎo)特發(fā)性便秘治愈率也不相同，多數(shù)集中在50%左右，波動(dòng)范圍在40%～80%之間。Sutphen對(duì)43例便秘患兒進(jìn)行常規(guī)保守治療，7年后治愈率為70%。Loening對(duì)90例患兒也進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪，結(jié)果治愈率為63%，治愈標(biāo)準(zhǔn)為每周排便次數(shù)大于3次，無(wú)污便。33例未治愈患兒中，94%表現(xiàn)為停用瀉藥后立即出現(xiàn)便秘癥狀，33%長(zhǎng)期使用瀉藥，39%為每周排一次大便，48%有污便，45%有抑制排便，27%常訴腹痛，73%間隔一段時(shí)間后出現(xiàn)一次量很多的排便。

有報(bào)告對(duì)12例便秘患兒進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)便秘患兒肛管靜息壓和直腸肛管反射松弛率均明顯低于正常，隨訪3年后再重復(fù)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)無(wú)明顯變化，在治愈的患兒組也無(wú)明顯改變，提示便秘患兒復(fù)發(fā)的可能性非常大。

探討影響治愈的因素對(duì)于治療特發(fā)性便秘很有意義。許多學(xué)者對(duì)這方面進(jìn)行了研究，認(rèn)為影響治愈的因素有：發(fā)病年齡，家族史，并便失禁、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，就診時(shí)間晚，與醫(yī)生接觸次數(shù)少，女孩便秘和治療不合作等，都是影響治愈的不利因素。就診次數(shù)和時(shí)間，是否合并便失禁，性別，是否存在行為異常，治療合作程度，發(fā)病時(shí)間等。

Staiano隨訪5年結(jié)果顯示治愈組發(fā)病年齡平均3.0±2.9歲，未治愈組年齡平均1.8±1.4歲，兩組之間出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但也有報(bào)導(dǎo)治愈率與年齡無(wú)關(guān)，而Loening報(bào)導(dǎo)正相反，認(rèn)為年齡越小治愈率越高。Staiano報(bào)導(dǎo)未治愈患兒組有40%有家族發(fā)病史，明顯高于治愈組(26.6%)。Cabel報(bào)導(dǎo)存在行為問(wèn)題的便秘患兒治愈率很低，經(jīng)過(guò)心理治療行為評(píng)分有改善的患兒治愈率明顯提高。