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肛門直腸是儲存調(diào)節(jié)排便的器官，通過神經(jīng)肌肉的活動使肛腸內(nèi)壓發(fā)生變化，驅(qū)動糞便調(diào)控排便。

一、肛管直腸壓力的測定

1、檢查前準(zhǔn)備

患者一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前1～2h囑患者自行排便，以免直腸中有糞便而影響檢查。同時，不要進行灌腸、直腸指診、肛門鏡檢查，以免干擾括約肌功能及直腸粘膜而影響檢查結(jié)果。檢查患者可備衛(wèi)生紙，方便檢查后使用用。

3、檢查方法

(1)肛管靜息壓、收縮壓衣肛管高壓區(qū)長度測定

患者取左側(cè)臥位，右髖關(guān)節(jié)曲屈，將帶氣囊的測壓導(dǎo)管用石蠟油潤滑后，輕輕分開臀縫，將導(dǎo)管緩慢插入肛管，使肛管測壓孔進入達6cm。用儀器定速緩慢拉出測定。

(2)直腸肛管抑制反射(RAIR)

向連接氣囊的導(dǎo)管快速注入空氣約50ml，使直腸感覺如同糞便的刺激，出現(xiàn)排便反射，儀器記錄放射過程中的壓力變化。出現(xiàn)上述變化即稱為直腸肛管抑制反射。

(3)直腸感覺容量、最大容量及順應(yīng)性測定

向氣囊內(nèi)緩慢注放生理鹽水，當(dāng)患者出現(xiàn)直腸內(nèi)有異樣感覺時，注入的液體量即為直腸感覺容量(Vs)，同時記錄下此時直腸內(nèi)壓(P1)。繼續(xù)向氣囊內(nèi)緩慢注入液體，當(dāng)患者出現(xiàn)便意急迫，不能耐受時，注入的液體量即為直腸最大容量(Vmax)，同樣記錄下此時的直腸內(nèi)壓(P2)。直腸順應(yīng)性是指在單位壓力作用下直腸順應(yīng)擴張的能力。

4、肛管直腸壓力測定的臨床意義

⑴先天性巨結(jié)腸患者直腸肛管抑制反射消失;巨直腸患者直腸感覺容量、最大容量及順應(yīng)性顯著增加;

⑵肛門失禁患者肛管靜息壓及收縮壓顯著下降，肛管高壓區(qū)長度變短或消失;

⑶盆底肌失遲緩癥等盆底肌痙攣性疾病，可見排便動作時肛管壓力不能下降，有時可見直腸、肛管靜息壓異常，直腸感覺容量及順應(yīng)性改變;

⑷直腸肛管周圍有刺激性病變，如肛裂、括約肌間膿腫等，可引起肛管靜息壓升高;

⑸直腸脫垂者該反射可缺乏或遲鈍;直腸炎癥性疾病、放療后的組織纖維化均可引起直腸順應(yīng)性下降。

⑹肛管直腸測壓還可以對術(shù)前病情及手術(shù)前、后肛管直腸括約肌功能評價提供客觀指標(biāo)。為臨床上療效判斷提供客觀依據(jù)。

　二、肛管直腸壓力測定的相關(guān)理論

1、幾個概念

肛管靜息壓 肛管靜息壓為安靜時肛管內(nèi)的壓力，主要源于內(nèi)括約肌靜息張力，在肛管內(nèi)呈階梯狀分布，具有不隨意性。正常值4.0～9.3kPa，影響因素較多，不同人種、年齡、性別、體位變化較大，同樣條件下連續(xù)兩次測壓，首次壓力高于第2次。內(nèi)括約肌長度是通過檢測肛管靜息壓分布測得的，正常值為2～4cm。

直腸順應(yīng)性 腸順應(yīng)性是直腸運動的重要特征，直腸順應(yīng)性反映直腸壁的可擴張性能。即腸壁伸展性及儲袋功能狀況，在增加直腸容積過程中同時檢測球囊壓力變化測得的，直腸擴張的容積變化，反應(yīng)直腸壓力變化與容積變化之間的關(guān)系。正常情況下當(dāng)直腸充脹，其容量上升為300 mL時，直腸內(nèi)壓不出現(xiàn)任何變化，甚至反而下降，以維持肛門自制。直到直腸所能耐受的最大容量引起便急感時，壓力才明顯上升，此種特性稱直腸順應(yīng)性。它是直腸一種反射性的適應(yīng)性反應(yīng)能力。

直腸肛門抑制反射 正常生理情況下，直腸擴張由大腦皮層控制，在糞便通過直腸引起直腸擴張后引起肛門內(nèi)括約肌(internus anal sphincter, IAS)反射性舒張。Pfefferkorn等[1]報道80例兒童在全麻狀態(tài)下仍然能測出直腸肛門抑制反射(rectanal inhibitory reflex, RAIR)，由此可推測RAIR可能是低級反射中樞完成的。在一般情況下，RAIR都能測出。國內(nèi)外目前的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，但一般認為氣囊50 ml仍不能引出RAIR，看作RAIR消失;若30 ml≤氣囊≤50 ml看作RAIR減弱。(1 Pfefferkorn MD, Croffie JM, Corkins MR, et al. Impact of sedation and anesthesia on the rectoanal inhibitory reflex in children[J])

縮窄壓 縮窄壓為有力縮肛時最大肛管壓力，正常值13.3～23.9kPa，主要源于肛管橫紋肌的收縮壓力，具有隨意性。當(dāng)受檢者做最大強度的收縮肛門動作(提肛運動)時肛管的壓力，與肛管靜息壓力之差叫做肛管主動收縮壓(pressure of voluntary contraction)，代表了外括約肌的收縮力。

直腸感知閾值 直腸感知閾值(rectal sensation threshold)指將氣囊置入受檢者直腸后，患者有感覺的最小的氣囊容積。一般情況下，5~10 ml時受檢者即有感覺，直腸的這種張力感受器目前定位還不清楚。直腸感知閾值在腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)中的研究最多，大部分文章都報道IBS的直腸感知閾值是降低的，并且有報道將直腸感知閾值作為IBS的診斷指標(biāo)特異性是71.8％，敏感性是95.5％[16]。Kwan等[17]報道在IBS中直腸感知閾值是可變的，與患者不同的生理狀況有關(guān)，例如情緒激動和不同的疼痛狀況有不同的直腸感知閾值。

直腸感知閾值降低可見于：(1)功能性消化不良(functional dyspepsia)。Bouin等[18]報道了30例功能性消化不良患者95％出現(xiàn)直腸感知閾值降低。(2)肛瘺患者瘺管切除術(shù)后直腸感知閾值降低。(3)直腸脫出的患者可測到直腸感知閾值降低。(4)骨盆放化療后。直腸感知閾值升高可見于骶骨發(fā)育不全[19]和潰瘍性結(jié)腸炎的患者[20]。能降低直腸感知閾值的藥物是5羥色胺4受體阻滯劑替加色羅(tegaserod)[21]，能升高直腸感知閾值的藥物有報道的是縮膽囊素八肽[22]。直腸感知閾值是直腸神經(jīng)傳導(dǎo)的一個指標(biāo)，一般情況下與直腸本身的病變和直腸的神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。

直腸最大容量閾值 直腸最大容量閾值(rectal maximum volume threshold)指氣囊在受試者直腸中繼續(xù)擴張至患者出現(xiàn)最大便意或有脹痛感時的氣囊容積。直腸最大容量閾值有一個一般的正常參考值，國外的報道一般是男性140~320 ml，女性170~440 ml，國內(nèi)未見大規(guī)模的報道。閾值升高可見于：(1)先天性巨結(jié)腸[23]?；颊叩闹蹦c容積可明顯增大，神經(jīng)反射減弱，閾值可明顯增高。(2)特發(fā)性便秘。Liu等[24]報道了30例特發(fā)性便秘的患者閾值增高。閾值降低可見于甲狀腺功能亢進癥及腸易激綜合征等。

Gowers通過實驗發(fā)現(xiàn)直腸擴張后能引起肛管松弛的反射現(xiàn)象，并在人體上證實了這一反射的存在，這被認為是直腸肛管測壓技術(shù)的最早應(yīng)用，之后，Denny-Brown等進一步闡明此反射涉及肛管內(nèi)括約肌，它在截癱病人亦存在，1948年Gaoton通過對人肛管內(nèi)不同部位的壓力測定，分析了肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌的壓力變化，指出了肛門內(nèi)外括約肌的壓力變化與直腸內(nèi)壓力變化有著密切關(guān)系，是連續(xù)性的反射性活動。

1967年Schnaufer和Lawson先后應(yīng)用直腸肛管測壓檢查，發(fā)現(xiàn)先天性巨結(jié)腸患兒直腸肛門抑制反射(RAIR)消失，確認在本病診斷中有較高的特異性，并以此作為診斷小兒先天性巨結(jié)腸疾病的一項重要的檢測指標(biāo)，使該項檢測技術(shù)在小兒外科領(lǐng)域當(dāng)中得到了廣泛的應(yīng)用和進一步發(fā)展。

自上世紀(jì)80年初，國內(nèi)學(xué)者引進并介紹了國外直腸肛管測壓技術(shù)及其該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，并先后報道了參照國外測壓儀器裝置自制測壓儀器進行直腸肛管內(nèi)壓力測試的基礎(chǔ)實驗研究和在各科臨床上尤其是小兒外科的臨床應(yīng)用。

四、測壓儀的儀器裝置與工作原理

直腸肛管測壓檢測裝置包括最基本的兩部分：壓力感受器系統(tǒng)和記錄系統(tǒng)。早期是采用多導(dǎo)生理記錄儀，近幾年來發(fā)展為高分辨率、多通道的肛腸動力檢測儀。壓力感受器系統(tǒng)就是用探頭感受直腸肛管內(nèi)的壓力，通過導(dǎo)管將所感受到的壓力及變化信號經(jīng)壓力換能器轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，然后再傳輸給計算機和記錄裝置，顯示或打印出直腸肛管壓力圖形。

一、測壓系統(tǒng)的分類

根據(jù)測壓導(dǎo)管與壓力換能器之間的位置不同，基本分為三類：

1.氣囊法(封閉式)又分為雙囊法或三囊法

頂端氣囊為直腸充氣氣囊，用于引起直腸肛管的抑制反射，下端的氣囊為肛管氣囊(或肛門內(nèi)、外括約肌氣囊)，用來測定肛管(內(nèi)、外括約肌)的壓力，通過肛管、直腸收縮壓迫氣囊產(chǎn)生壓力變化，并可以記錄壓力曲線，了解直腸肛管的壓力變化模式，該方法所需設(shè)備及操作簡單，無痛苦，壓力參數(shù)容易獲得。優(yōu)點是內(nèi)壓測定范圍廣，可測出肛管舒張壓，缺點是測量的肛管壓力實際上是一段而非一點的壓力，而且由于空氣的可壓縮性，傳出的壓力波有減弱，反應(yīng)頻率也較差，故精確度、敏感性較差，易受人為影響，差異較大。

2.灌注法(又稱開放灌流式，或開管法)

該法是將測壓探頭做成多個感受孔和多腔道式，故可同時測量直腸肛管不同平面或同一平面不同象限的壓力值。探頭與換能器的配合也較靈活，如探頭可做成多腔導(dǎo)管集束型，分接多個換能器，同時記錄直腸肛管多個點的壓力值，特別適合于直腸肛管的生理學(xué)研究，這種測壓系統(tǒng)采用液體作為壓力傳導(dǎo)介質(zhì)，而且末端開放，因此需要一套低流率低順應(yīng)性的灌注系統(tǒng)，以恒定流速將液體注入，并通過三通開關(guān)分別與測壓導(dǎo)管和壓力傳感器相通。它的結(jié)構(gòu)和技術(shù)要求較為復(fù)雜，但精確性和靈敏度好，目前絕大多數(shù)直腸肛管測壓研究是用這種原理的測壓系統(tǒng)進行的。

3.直接傳感器法

該法直接將2mm大小的微型傳感器固定在探頭上進行測壓，可直接感受肛管的壓力，不需要經(jīng)過任何轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，使測壓的指標(biāo)更加準(zhǔn)確，但微型傳感器用于測壓的缺點與氣囊法類似。由于不能在一個探頭的同一平面上集束安裝多個傳感器，所以它無法測量肛管或直腸橫徑上不同點的壓力。此外，微型傳感器因工藝要求嚴(yán)格，價格昂貴，易損壞，國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

　二、測壓工作原理

由于開放灌流式測壓系統(tǒng)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的直腸肛管測壓裝 置。故以此系統(tǒng)為例介紹其結(jié)構(gòu)和工作原理。

1.探頭

標(biāo)準(zhǔn)的灌流式測壓探頭為三腔一囊軟管，其中一個為充氣導(dǎo)管，頂端為氣囊，用以充氣擴張直腸引發(fā)肛門內(nèi)括約肌松弛反射;另兩根導(dǎo)管分別接灌流系統(tǒng)和傳感器，用于不同部位的測壓。目前多數(shù)采用的為四腔或八腔導(dǎo)管探頭，導(dǎo)管上的側(cè)孔位于同一橫斷面上呈放射狀分布，相鄰側(cè)孔間隔為90°或45°，可用于測量直腸肛管靜息壓力及收縮壓力。

2.壓力換能器

能夠感受到水流的壓力變化及氣囊內(nèi)壓力變化，并將其轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號輸入記錄系統(tǒng)，經(jīng)計算機的特殊軟件系統(tǒng)分析和儲存。

3.灌流系統(tǒng)

灌注系統(tǒng)的灌注由微泵執(zhí)行，壓力范圍在40kPa左右，液體經(jīng)側(cè)孔流出時肛管壁對水流的阻力被確定為肛管壓力。測壓時應(yīng)將整個系統(tǒng)中的氣泡排除，灌注液一般用蒸餾水，由于生理鹽水有鹽粒結(jié)晶析出，易堵塞導(dǎo)管或傳感器的腔孔，因此不能用生理鹽水做壓力傳導(dǎo)介質(zhì)。

4.測壓技術(shù)

(1)既可以采用定點固定的方法，安靜狀態(tài)下，在相對于肛緣一定間隔(通常0.5cm)，測定直腸肛管的壓力值，由于探頭運動也可刺激括約肌收縮，故測壓時應(yīng)用20 ～ 30秒的穩(wěn)定時間，該法可以比較精確地測量某一點的壓力值，亦可連續(xù)描記肛管壓力波形的變化。

(2)也可以將導(dǎo)管以恒速向外拖曳通過肛管，以獲取一連續(xù)的直腸肛管縱軸的靜息壓力波形。

5.測壓前準(zhǔn)備及要求

(1)清潔腸道，應(yīng)于檢測前2～4小時左右排盡糞便，嚴(yán)重便秘者可用開塞露通便或清潔灌腸。

(2)嬰幼兒或不合作者需使用鎮(zhèn)靜劑，讓其安靜入睡。

(3)體位：年長兒童取左側(cè)臥位，嬰幼兒取仰臥位，體位不影響測壓結(jié)果。

(4)每次測壓前應(yīng)進行基線調(diào)整。灌注式測壓基線位于零點附近，以避免誤差。