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支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)是兒童期最常見的慢性疾病，近十余年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率有明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。眾多研究證明，兒童哮喘的早期干預(yù)和管理有利于疾病的控制，改善預(yù)后。本指南是在我國(guó)2003年修訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》的基礎(chǔ)上，參照近年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國(guó)兒科臨床實(shí)踐的特點(diǎn)重新修訂，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議。

[定義]

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

[診斷]

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，對(duì)藥物治療反應(yīng)和協(xié)調(diào)配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療方法也有所不同。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。

2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性;(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%;(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)20%。

符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。

二、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)

1.5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。可將5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：(1)早期一過(guò)性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。

但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過(guò)回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對(duì)患者進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。

2.5歲以下兒童喘息的評(píng)估：80%以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來(lái)進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無(wú)特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)，可用于對(duì)學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息;(2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息;(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽;(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。

哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：(1)父母有哮喘病史;(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎;(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù);(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%;(3)與感冒無(wú)關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療。

盡管存在過(guò)度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。因此，對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2～6周后進(jìn)行再評(píng)估。必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解。因此，對(duì)這些患兒必須定期(3～6個(gè)月)重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。

三、咳嗽變異性哮喘的診斷

咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主;(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效;(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20%;(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。