脈管炎診療與風(fēng)險(xiǎn)防范

發(fā)布時(shí)間：2018-04-1159087次瀏覽

血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)是累及四肢中小動(dòng)靜脈一種周期性、節(jié)段性炎癥病變。病變本多數(shù)發(fā)生在四肢血管，尤其是下肢為常見。我國各地均有發(fā)病，而以北方多見，病人絕大多數(shù)為男性，好發(fā)于青壯年。Buerge通過系統(tǒng)研究于1908年將其命名為血栓閉塞性脈管炎。血栓閉塞性脈管炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“脫疽”范疇，又稱之為“脫癰”、“十指冷落”。早在《靈樞·癰疽》篇中就對(duì)脫疽證有較為詳細(xì)的記述，晉隋唐時(shí)期，在《劉涓子鬼遺方》、《千金要方》等書中，更深化了對(duì)脫疽的認(rèn)識(shí)，并提出“毒在肉則割，毒在骨則截”的具體手術(shù)治療方案。TAO分布廣泛，但主要好發(fā)于亞洲地區(qū)，以中東、東南亞、遠(yuǎn)東為主。

一、病因與發(fā)病機(jī)制

血栓閉脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

1.吸煙：綜合國內(nèi)外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60～95%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化，考慮可能因?yàn)闊焿A可使血管收縮。吸煙與本病關(guān)系密切，但并非惟一的致病因素，因?yàn)?a href="http://www.sxhyfhb888.com/k/126289.html" target="_blank">婦女吸煙者，發(fā)病率并不高，還有少量患者從不吸煙。

2.寒冷、潮濕、外傷：中國血栓性脈管炎的發(fā)病率北方明顯高于南方。血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前多有受寒和受潮史，部分患者有外傷史?？赡苓@些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。

3.感染、營養(yǎng)不良：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多血栓性脈管炎患者有反復(fù)的霉菌感染史。人體對(duì)霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。

4.激素紊亂：血栓性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性(80～90%)，而且都在青壯年時(shí)期發(fā)病。有人認(rèn)為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多，可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周圍血管舒縮功能紊亂、血栓形成從而導(dǎo)致本病。

5.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙：植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導(dǎo)致血管閉塞。

6自身免疫功能紊亂：自身免疫因素在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中所起的作用日益受到重視。研究表明脈管炎患者有特殊的抗人體抗原的細(xì)胞核體液免疫性，血清中有抗動(dòng)脈抗體存在?；颊哐苤邪l(fā)現(xiàn)各種免疫球蛋白和C3復(fù)合物，血清中發(fā)現(xiàn)抗核抗體存在，無抗線粒體抗體。Gulati等認(rèn)為，吸煙等因素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動(dòng)脈抗體。由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。

二、病理

病變主要發(fā)生于周圍血管中、小動(dòng)脈和靜脈，以動(dòng)脈為主，血管全層呈炎性反應(yīng)有腔內(nèi)血栓形成和管腔阻塞，其特點(diǎn)如下。

1. 主要侵犯下肢血管，病情進(jìn)展可侵犯上肢。心、腦、腸及腎等內(nèi)臟血管雖可受累，但極罕見。

2. 主要累及中、小動(dòng)脈，如累及脛前、脛后及腓動(dòng)脈閉塞者比率分別為90%、80%和50%，約40%的患者累及股、腘動(dòng)脈，其他較大的動(dòng)脈如股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈較少見。

3. 病變的血管壁全層呈非化膿性血管炎改變，在全層血管壁中有廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤及內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，中性粒細(xì)胞較少，偶見巨細(xì)胞。早期即有管腔內(nèi)血栓形成，血栓初期為紅色，后變?yōu)榈S色，含有很多內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞。后期血栓機(jī)化，伴有血管腔內(nèi)細(xì)小再管化，血管壁的交感神經(jīng)可發(fā)生神經(jīng)周圍炎、神經(jīng)退行性變和纖維化。靜脈受累的病理變化與動(dòng)脈大體相同。

4. 病變?yōu)楣?jié)段性，節(jié)段之間有內(nèi)膜正常的管壁，病變和正常部分的界線分明。

5. 少數(shù)患者在病變后期，血管壁和血管周圍組織呈廣泛纖維化，動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)可被纖維組織包圍，形成1個(gè)硬索條，周圍可見到側(cè)支循環(huán)形成。

6. 血管閉塞的同時(shí)，雖可逐漸建立側(cè)支循環(huán)，但常不足以代償，因此受累肢體供血不足，發(fā)生疼痛，功能障礙，骨骼和軟組織營養(yǎng)障礙，肌肉和皮膚萎縮，骨質(zhì)疏松或發(fā)生壞死，足和趾部脂肪吸收和纖維化，趾甲增厚，生長緩慢，毛發(fā)脫落，趾部毛細(xì)血管增多，擴(kuò)張而無張力，后期可發(fā)生足部壞疽和潰瘍，繼發(fā)感染、彌散性蜂窩織炎、腱鞘囊腫或上行性淋巴管炎。嚴(yán)重病例可發(fā)生神經(jīng)纖維化，甚至發(fā)生神經(jīng)纖維與其細(xì)胞體分離變性。

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀與體征：

(1)疼痛是本病最突出的癥狀。病變?cè)缙?，由于血管痙攣，血管壁和周圍組織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢(趾、指)出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺。隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肢體動(dòng)脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會(huì)出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時(shí)疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又兀麓购髣t略有緩解?；颊叱Ｇケё愣?qū)⒒贾麓褂诖才?，以減輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。

(2)發(fā)涼。皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對(duì)外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的肢體皮膚溫度降低。

(3)皮膚色澤改變動(dòng)脈缺血可致皮色蒼白，肢體抬高后更為明顯。伴有淺層血管張力減弱而皮膚變薄者，尚可出現(xiàn)潮紅或青紫。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動(dòng)，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指(趾)皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。

(4)游走性血栓性淺靜脈炎 40-50%的血栓性脈管炎患者發(fā)病前或發(fā)病過程中可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時(shí)，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2-3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過一段時(shí)間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅(qū)表現(xiàn)。

(5)肢體營養(yǎng)障礙患肢缺血可引起肢體營養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂;汗毛脫落、出汗減少;趾(指)甲增厚、變形、生長緩慢;肌肉萎縮、肢體變細(xì)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。

(6)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失根據(jù)病變累及的動(dòng)脈不同，可出現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

(7)潰瘍或壞疽這是肢體缺血的嚴(yán)重后果，常發(fā)生于趾(指)端。

2。分期

(1) 營養(yǎng)障礙期：患肢除有上述等癥狀病日益加重外，間歇性跛行越來越明顯，無痛行走的間距越來越短，最后疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間更為劇烈。皮膚溫度顯著下降，更顯蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無汗，趾(指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此期動(dòng)脈已處于閉塞狀態(tài)，以器質(zhì)變化為主摻雜一些功能性因素，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活，腰交感神經(jīng)阻滯后仍可出現(xiàn)皮溫增高。

(2)壞疽期：此期動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不能保證趾(指)存活。癥狀越發(fā)加重，患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、干性壞疽、潰瘍形成。如并發(fā)感染，可變?yōu)闈裥詨木?，疼痛程度更見劇烈，迫使患者日夜屈膝撫足而坐。濕性壞疽加上這種體位，可使患肢出現(xiàn)腫脹，并發(fā)感染后嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、煩躁不安等毒血癥癥狀。

還可根據(jù)壞疽范圍將壞壞疽期分為三級(jí)：I級(jí)壞疽限于足趾，II級(jí)壞疽上界在跖趾關(guān)節(jié)以下，III級(jí)壞疽上界在足跟或足跟以上。

四、診斷

血栓閉塞性脈管炎有明顯的臨床癥狀和體征，診斷一般并不困難。

1診斷要點(diǎn)是：

①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長期大量吸煙嗜好;

②肢體足背或(和)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;

③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn);

④初發(fā)時(shí)多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體;

⑤一般無高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史。

2.肢體抬高試驗(yàn)(Buerger氏試驗(yàn))，有助于下肢缺血的診斷。方法是患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化;然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時(shí)，稱為陽性結(jié)果。

3.輔助檢查為了協(xié)助診斷，確定動(dòng)脈閉塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成狀況，除一般檢查外，還可行下列檢查：

⑴節(jié)段性測(cè)壓及脈波描記節(jié)段性測(cè)壓可了解肢體各節(jié)段的動(dòng)脈收縮壓。血栓閉塞性脈管炎常表現(xiàn)為患肢腘動(dòng)脈或肱動(dòng)脈以下血壓降低。如病變僅限于下肢，踝/肱指數(shù)(正常值≥1)可反映患肢缺血的嚴(yán)重程度。節(jié)段性測(cè)壓正常者，可采用應(yīng)激試驗(yàn)，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、反應(yīng)性充血試驗(yàn)，早期血栓閉塞性脈管炎患者應(yīng)激試驗(yàn)后踝壓明顯下降，踝壓恢復(fù)時(shí)間延長。采用多普勒血流流速儀和各種容積描記儀均可描記肢體各節(jié)段的動(dòng)脈波形。血栓閉塞性脈管炎的患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈波形常表現(xiàn)為單向波，波幅低平，波峰低鈍。病變嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈波形呈一直線。

⑵CT血管成像(CTA)　可清晰顯示血管走行、形態(tài)及管腔粗細(xì)，對(duì)狹窄部位做出準(zhǔn)確判斷，敏感性特異性達(dá)90%以上，主干可達(dá)100%和98%?？梢燥@示血管腔和血管壁的病變，可見沒有動(dòng)脈硬化斑塊。但造影劑用量偏大，腎功不全慎用，血管成像可產(chǎn)生假象，導(dǎo)致狹窄評(píng)價(jià)過度或不足，遠(yuǎn)不及數(shù)字減影血管造影(DSA)。

⑶磁共振血管成像技術(shù)(MRA)　沒有動(dòng)脈硬化斑塊影響，敏感性達(dá)95%左右，特異性達(dá)90%。不足是空間分辨力低，容易高估狹窄程度導(dǎo)致假陽性和走行迂曲的動(dòng)脈顯示不佳及費(fèi)用高。

⑷動(dòng)脈造影可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況，是診斷血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但動(dòng)脈造影可致血管痙攣、加重肢體缺血及損傷血管等不良后果，不宜常規(guī)應(yīng)用，在做最后確診及術(shù)前評(píng)估時(shí)都可以通過動(dòng)脈造影來明確血管病變的具體情況。典型征象多為肢體動(dòng)脈節(jié)段性狹窄或閉塞，病變部位多局限于肢體遠(yuǎn)側(cè)段，而近側(cè)段血管則未見異常;從正常到病變血管段之間是突然發(fā)生轉(zhuǎn)變的，即病變近、遠(yuǎn)端的動(dòng)脈光滑、平整，顯示正常形態(tài);可見“樹根”狀、“蜘蛛”狀和“螺旋”狀的側(cè)支血管。

五、鑒別診斷

血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與下列疾病相鑒別：

(1)閉塞性動(dòng)脈硬化癥血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動(dòng)脈硬化癥，均為慢性閉塞性脈病變，二者在癥狀、體征和病程發(fā)展上頗為相似，但閉塞性動(dòng)脈硬化癥有下列特點(diǎn)：

①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好;

②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動(dòng)脈硬化或糖尿病;

③病變動(dòng)脈常為大、中型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈分叉處、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈，很少侵犯上肢動(dòng)脈;

④X線攝片可顯示動(dòng)脈有不規(guī)則的鈣化陰影;

⑤無游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。

(2)雷諾(Raynaud)綜合征　為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動(dòng)脈發(fā)作性痙攣，其臨床主要表現(xiàn)，為當(dāng)受冷或情緒激動(dòng)后，手指(足趾)皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉(zhuǎn)為潮紅，然后恢復(fù)正常。少數(shù)血栓閉塞性脈管炎患者，早期也可出現(xiàn)雷諾綜合征的上述表現(xiàn)，因而必須與其相鑒別。雷諾綜合征的特點(diǎn)如下：

①大多為青年女性;

②發(fā)病部位多為手指，且常為對(duì)稱性發(fā)病;

③患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，既便病程較長，指(趾)端也很少發(fā)生壞疽。

(3)多發(fā)性大動(dòng)脈炎　多見于青年女性;病變常累及多處大動(dòng)脈;活動(dòng)期常有低燒、紅細(xì)胞沉降率增快;造影顯示主動(dòng)脈主要分支開口狹窄或阻塞。

(4)結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎　本病主要侵犯中、小動(dòng)脈，肢體可出現(xiàn)類似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀，其特點(diǎn)為：

①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動(dòng)脈;

②皮下有循動(dòng)脈行徑排列的結(jié)節(jié)、紫斑、缺血或壞死;

③常有發(fā)熱、乏力、紅細(xì)胞沉降率增快及高球蛋白血癥等;

④確診常需行活組織檢查。

(五)糖尿病性壞疽　血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時(shí)，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有繁渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽性，血糖增高。

六、治療

血栓閉塞性脈管炎的治療原則，主要是促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合及防止感染，保存肢體，以恢復(fù)勞動(dòng)力。嚴(yán)重者可截肢。

1　非手術(shù)療法：

⑴一般治療：　嚴(yán)禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷。戒煙是所有治療方法的基礎(chǔ)。對(duì)于有吸煙史的患者一定要嚴(yán)格戒煙，其次要注意患肢保暖，避免受潮和外傷，但患肢不宜過熱，以免增加患肢的需氧量，而引起潰瘍形成。勿穿硬質(zhì)鞋襪，以免影響足部血循環(huán)。

⑵運(yùn)動(dòng)療法　患肢作Buerger氏運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。方法：患者平臥，抬高患肢45～60°，維持2～3分鐘;然后患者坐起，兩足下垂于床邊，維持4～5分鐘;再平臥，患肢平放于床上，休息4～5分鐘。如此每日3次，每次操作5～10次。對(duì)TAO患肢有指導(dǎo)和計(jì)劃的體育鍛煉，對(duì)側(cè)支建立、增加血流量或改變血量的分配、改善肌肉組織代謝、調(diào)節(jié)組織的生化改變、糾正血液流變學(xué)的病理變化等，都有一定的功效，尤其是對(duì)早期患者的作用更為明顯，主要表現(xiàn)為疼痛的減輕或消失、無痛行走距離的增加和肢端潰瘍的愈合等。

⑶中醫(yī)藥治療：血栓閉塞性脈管炎，中醫(yī)叫“脫疽”、“十指零落”等。脈管炎分虛寒型、濕熱型、淤滯型和熱毒型。虛寒型初見下肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛，同時(shí)伴有疲乏感，局部脹緊壓迫感或足底墊物感有間歇性跛行，行走時(shí)因小腿沉困、憋脹，距離越來越短，治療宜溫經(jīng)散寒，益氣活血、化淤通絡(luò)。濕熱型表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛，常為游走性。行走時(shí)下肢酸困、憋脹、沉重乏力;下肢常出現(xiàn)腫塊或結(jié)節(jié)，紅腫熱痛;患肢有時(shí)浮腫。治療宜先清熱涼血，繼而化淤、散結(jié)、利濕。淤滯型表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮膚紫紅、暗紅或青紫色，腳端皮膚有淤點(diǎn)。治療宜溫經(jīng)通絡(luò)，活血化淤。熱毒型表現(xiàn)為患肢疼痛，白天輕夜間重，肢體局部紅腫，大便干。治療宜清熱解毒，化淤通絡(luò)。此類型大多指趾骨肌肉壞死，疼痛難忍，創(chuàng)面及易感染，此時(shí)寒熱濕細(xì)菌毒素等侵犯脈絡(luò)，末梢血液循環(huán)障礙嚴(yán)重，此時(shí)不宜單純使用脈通、維腦路通等擴(kuò)張血管藥，宜中西醫(yī)結(jié)合用中藥清熱解毒，配合抗生素促使炎癥消退，再給以活血化淤的藥物治療。

⑷西醫(yī)藥物治療　可通過血管擴(kuò)張劑、前列腺素?cái)U(kuò)張血管改善血流，增加患肢血流量，抗血小板藥、抗凝劑和祛聚藥物來避免在血管狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，用激素、抗生素來控制血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，延緩血管病變的進(jìn)展，但是它們的療效尚未得到廣泛的確認(rèn)。若在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，及時(shí)去除新鮮血栓是挽救肢體的最佳方案。

⑸　高壓氧治療　患肢因?yàn)槿毖獙?dǎo)致組織缺氧，引起一系列的癥狀。高壓氧治療時(shí)增加血氧含量有可能會(huì)增加患肢的供氧量從而緩解癥狀。每日治療1次，每次3-4小時(shí)， 10次為1個(gè)療程。間隔5-7天后，再進(jìn)行第2療程，一般可治療2-3個(gè)療程。

⑹肢體負(fù)壓療法。將患肢置入密閉艙內(nèi)，上肢給予-10。6kPa(-80mmHg)，下肢予-13。3kPa(-100mmHg)之壓力，每次10～15分鐘，1～2次/日，10～20次為一療程。

2。手術(shù)治療

理論上看，最有效的方法是動(dòng)脈重建手術(shù)，但由于本病主要累及中、小動(dòng)脈遠(yuǎn)端，動(dòng)脈重建手術(shù)往往缺乏合適的遠(yuǎn)端流出道。

⑴腰交感神經(jīng)切除術(shù)　第1期和第2期患者，可先做腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，如皮膚溫度可升高1-2℃，表示動(dòng)脈病變以痙攣為主，可切除第2、第3、第4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，能解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，常能取得較好的近期效果。

⑵血管內(nèi)膜剝脫術(shù)　適用于動(dòng)脈主干局限性閉塞者，但本病常累及廣泛血管，手術(shù)效果不佳。有開放法和半開放法兩種。前者動(dòng)脈壁切口長，找出內(nèi)膜和中層分離面后，直視下將血栓內(nèi)膜剝除;后者切口小，以內(nèi)膜剝除器剝除血栓內(nèi)膜。

⑶旁路轉(zhuǎn)流術(shù)　適用于動(dòng)脈主干局限性閉塞，閉塞遠(yuǎn)端仍有合適的動(dòng)脈流出道者?？刹捎米泽w大隱靜脈或人工血管做旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。而本癥僅5% -10%的患者能施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。

⑷大網(wǎng)膜移植術(shù)　大適用于腘動(dòng)脈及其以下三支動(dòng)脈廣泛閉塞且靜脈亦有病變者，分帶蒂網(wǎng)膜移植與游離網(wǎng)膜移植兩種。前者較簡(jiǎn)便，根據(jù)網(wǎng)膜血管的不同類型，將網(wǎng)膜裁剪延長，通過皮下隧道，將網(wǎng)膜引至肢體遠(yuǎn)端;后者較復(fù)雜，游離的網(wǎng)膜蒂血管與股血管分支吻合

⑸截肢術(shù)　對(duì)于肢端有潰瘍或壞死者，應(yīng)做徹底的清創(chuàng)術(shù)，以清潔敷料保護(hù)創(chuàng)口，全身應(yīng)用抗生素及擴(kuò)張血管改善循環(huán)藥物，等壞死界線清楚后，可將壞死部分切除;手指的潰瘍多可經(jīng)保守而痊愈。約5% -10%的患者需做指端或遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)切除術(shù);只有肢體已有廣泛壞死，疼痛不能忍受或難以控制時(shí)，方可考慮截肢術(shù)。國外文獻(xiàn)報(bào)道，需要做趾或足遠(yuǎn)側(cè)段切除者，約占患者的20%;另有20%需做膝下或膝上截肢術(shù)。

⑹分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)(靜脈動(dòng)脈化手術(shù))　有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和對(duì)下肢靜脈瓣膜的研究，證明分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流可能有效地從簡(jiǎn)患肢的血液循環(huán)，適用于動(dòng)脈廣泛性閉塞而靜脈正常者。并已應(yīng)用于臨床，取得較好的治療效果。手術(shù)將動(dòng)脈血流引入靜脈，利用靜脈系統(tǒng)作為向遠(yuǎn)端肢體灌注動(dòng)脈血流的通道。分淺靜脈型、高位深靜脈型和低位深靜脈型三種手術(shù)類型

3.微創(chuàng)療法

對(duì)血栓性閉塞性脈管炎的治療，醫(yī)務(wù)工作者不但探索新的微創(chuàng)治療治療辦法，取得了一定的療效。

⑴經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)：TAO的介入治療效果無論是在手術(shù)成功率上還是術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率上，都明顯差于ASO。對(duì)于累及腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈或僅累及膝下動(dòng)脈者，單純小球囊擴(kuò)張是可行的辦法，但其血管閉塞與ASO不同，血管壁全層炎性反應(yīng)使得血管粘連致密，導(dǎo)絲通過的成功率不高。其基本方法是通過加壓的球囊壓迫動(dòng)脈斑塊及動(dòng)脈壁，使管腔擴(kuò)大，由脈沖的動(dòng)脈血流維持管腔的擴(kuò)大狀態(tài)。術(shù)后再輔以擴(kuò)血管及溶栓藥，對(duì)于促進(jìn)潰瘍愈合、緩解疼痛有一定的療效，有利于側(cè)支循環(huán)形成。具有微創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。

⑵化學(xué)性交感神經(jīng)滅活術(shù)(chemical lumbar sympathectomy，CLS)：交感神經(jīng)興奮引起血管痙攣，切除腰交感神經(jīng)節(jié)第2～4節(jié)神經(jīng)鏈，可使下肢血管擴(kuò)張及開放更多的側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而改善下肢血液供應(yīng)。CLS是指在影像學(xué)設(shè)備(X線、CT及MRI等)引導(dǎo)下，采用經(jīng)皮穿刺的方式，用神經(jīng)阻滯劑對(duì)腰交感神經(jīng)進(jìn)行破壞、滅活，達(dá)到化學(xué)性切除腰交感神經(jīng)的目的。近年來腔鏡下腰交感神經(jīng)切除術(shù)也在逐步推廣。其微創(chuàng)、觀察清晰是其優(yōu)點(diǎn)，但必須技術(shù)嫻熟、解剖清楚，才能避免并發(fā)癥。

⑶干細(xì)胞移植：是近年來發(fā)展起來的一種治療嚴(yán)重周圍動(dòng)脈缺血性疾病的方法，對(duì)于病因不明而需重建小血管的TAO療效較好。干細(xì)胞的移植途徑也有兩種，一是直接在小腿肌肉內(nèi)注射干細(xì)胞，另一種是動(dòng)脈穿刺后干細(xì)胞直接注入到動(dòng)脈內(nèi)。有報(bào)道稱，干細(xì)胞移植治療TAO比ASO效果更好，但具體機(jī)制尚未闡明。

⑷基因療法:一些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)那些內(nèi)科和外殼手段治療無效的TAO患者，在足壞疽發(fā)生之前用血管內(nèi)皮生長因子進(jìn)行基因治療也許能獲得滿意效果。

預(yù)后：TAO雖然常在肢端造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至截肢而致殘，但本癥并不侵襲冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈。因此本癥對(duì)患者的生命并無顯著的影響。患者的5年生存率和10年生存率分別為97%和94%。

預(yù)防：本病病因未明，但某些因素能誘發(fā)本病，并能引起病情的發(fā)展，故積極地采取預(yù)防措施，能穩(wěn)定病情、減輕癥狀。

1.忌煙酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):多食高蛋白、高熱量、高維生素食品，避免過食寒性和辛辣刺激性食品(如螃蟹、無鱗魚、辣椒等);多飲白開水，少喝濃茶、濃咖啡;發(fā)現(xiàn)某種食物誘發(fā)或加重癥狀后，不宜再用。

2.調(diào)節(jié)情志：中醫(yī)認(rèn)為氣行則血行，氣滯則血瘀，各種不良的情志變化都可導(dǎo)致氣滯血瘀，而誘發(fā)本病或使病情加重。所以脈管炎患者一定要保持良好的心態(tài)和樂觀向上的精神狀態(tài)，正確認(rèn)識(shí)疾病，本病雖然徹底治愈困難，但可以控制病情，緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，做到既來之則安之，積極治療最終戰(zhàn)勝疾病。

3.足部清潔與干燥保持足部清潔、防止感染;因濕冷比干冷對(duì)病情更為有害，故宜保持足部干燥;因患部已有血液循環(huán)不良，即使輕微外傷亦易引起組織壞死和潰瘍形成，故切忌任何形式的外傷。

4.防寒保暖無論是在工作或休息時(shí)均宜保持足部溫暖，以改善足部血液循環(huán)，但不能過熱，以免增加氧消耗量。

5.體位變動(dòng)與足部運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)時(shí)應(yīng)隨時(shí)變換體位，以利于血液循環(huán)。平時(shí)可進(jìn)行足部運(yùn)動(dòng)(Buerger運(yùn)動(dòng))，以促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)。

診療風(fēng)險(xiǎn)防范

1.血栓閉塞性脈管炎發(fā)病率現(xiàn)已明顯降低，但對(duì)有吸煙史的中青年男性，出現(xiàn)下肢涼麻者應(yīng)檢查脈搏，肢端破潰者也應(yīng)做血管檢查，以免延誤診治。

2.目前，對(duì)FontaineⅠ期及Ⅱ期的患者多用藥物治療。少數(shù)Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期患者選用手術(shù)、介入、干細(xì)胞移植等治療。

3.血栓閉塞性脈管炎因該病主要為膝下血管病變。適合行旁路手術(shù)者僅5% -10%，需要根據(jù)病人情況綜合治療。靜脈動(dòng)脈化手術(shù)長期遺留下肢浮腫，做深組高位手術(shù)可能引起嚴(yán)重的回流障礙，有些干性壞疽可變?yōu)闈裥詨木?，若并發(fā)感染，將加重病情。有下肢濕性壞疽者不建議做靜脈動(dòng)脈化手術(shù)。靜脈動(dòng)脈化手術(shù)療效與以下因素有關(guān):

①轉(zhuǎn)流口位置越低則需要克服的瓣膜越少，血流就能更快達(dá)到遠(yuǎn)端，故低位深組術(shù)式療效比高位深組手術(shù)好;

②動(dòng)脈轉(zhuǎn)流口應(yīng)建立在管壁好、搏動(dòng)強(qiáng)的部位;

③移植的靜脈段口徑在0。3~0。5 cm較為合適，分流量太大可致肢體明顯腫脹;分流量過小時(shí)壓力難以沖垮遠(yuǎn)側(cè)靜脈瓣膜，動(dòng)脈血難以達(dá)到遠(yuǎn)端，同時(shí)阻礙了靜脈回流，導(dǎo)致血栓形成;

④術(shù)后較長時(shí)間的抗凝治療是提高療效也是預(yù)防血栓形成的重要手段。行大網(wǎng)膜移植的患者，剪裁時(shí)不要損傷網(wǎng)膜血管，避免網(wǎng)膜折疊、扭曲、擠壓、過分牽拉，造成網(wǎng)膜的感染壞死。外科手術(shù)行腰交感神經(jīng)切除，對(duì)膝下三支病變者無效;除女性和老年患者外，不建議做雙側(cè)高位腰交感神經(jīng)切除，以免影響男性性功能;對(duì)于股腘動(dòng)脈主干閉塞的患者，實(shí)施腰交感神經(jīng)切除術(shù)可能造成“反常性壞疽”，不宜實(shí)行。化學(xué)性腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)要求在X線或CT下準(zhǔn)確定位，避免副損害，造成截癱甚至呼吸抑制等并發(fā)癥。

4.近年來，材料學(xué)的進(jìn)步使得經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)向下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)軍。目前，股淺動(dòng)脈長段閉塞介入支架治療和膝下動(dòng)脈小球囊擴(kuò)張是目前慢性下肢動(dòng)脈缺血治療的熱點(diǎn)之一。遺憾的是，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，TAO的介入治療效果無論是在手術(shù)成功率上還是術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率上，都明顯差于ASO。由于TAO的病理特點(diǎn)，想在機(jī)化的、閉塞廣泛的動(dòng)脈中打開理想通道并長期維持相當(dāng)困難，但對(duì)可擴(kuò)開的節(jié)段性病變?nèi)杂袘?yīng)用價(jià)值，因?yàn)閿U(kuò)張后血管的閉塞過程，也是側(cè)支循環(huán)形成的階段，對(duì)于累及腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈或僅累及膝下動(dòng)脈者，單純小球囊擴(kuò)張是可行的辦法，在藥物的輔助下至少可延長保肢時(shí)間，為進(jìn)一步治療提供機(jī)會(huì)。