銀屑病關(guān)節(jié)炎
概述
簡介：
銀屑病關(guān)節(jié)炎，是一種與銀屑病相關(guān)的慢性炎癥性肌肉骨骼疾病，主要表現(xiàn)為銀屑病皮疹伴有外周關(guān)節(jié)炎、附著點炎、手指炎、趾關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎，是臨床少見的自身免疫性疾病。
就診科室：
風(fēng)濕免疫科、骨科
臨床癥狀：
銀屑病關(guān)節(jié)炎患者常具有銀屑病皮疹，且關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、紅腫、壓痛、僵硬和運動障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎或脊柱關(guān)節(jié)炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)、晚期可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直。
治療原則：
緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，同時需兼顧治療關(guān)節(jié)癥狀和銀屑病導(dǎo)致的皮膚損害。
流行病學(xué)：
本病無顯著性別差異，男女比例1：1。全年齡段均可發(fā)病，高峰年齡段在30~50歲之間，10%~30%的銀屑病患者會發(fā)生銀屑病關(guān)節(jié)炎，在亞洲人和黑人中不常見。
嚴重性：
銀屑病皮疹所造成的皮膚異常往往對患者造成巨大的心理創(chuàng)傷。重癥患者可能會發(fā)生關(guān)節(jié)畸形或毀損。
是否醫(yī)保：
是
重要提醒：
本病常有家庭聚集傾向。
病因
病因：
1、遺傳因素：銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種高度遺傳性疾病，復(fù)發(fā)風(fēng)險高，同胞出現(xiàn)的疾病表現(xiàn)比一般人群出現(xiàn)的疾病表現(xiàn)比值要高。
2、感染因素：在銀屑病關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制中免疫機制起重要作用。病毒或細菌感染可引起免疫異常，如在人類免疫缺陷病毒感染的人群中，銀屑病的發(fā)病率高于普通人群，銀屑病關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在HIV感染的任何階段，且癥狀嚴重。
3、其他：內(nèi)分泌功能障礙、精神障礙等也有可能與銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病有關(guān)；有部分患者冬季病情復(fù)發(fā)、加重而夏季病情緩解或消退；部分女性患者經(jīng)期前后癥狀加重，妊娠期皮疹消退，分娩后復(fù)發(fā)。
癥狀
典型癥狀：
1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)癥狀較為多樣，除四肢外周關(guān)節(jié)病變外，部分可累及脊柱。受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹、晨僵和功能障礙等。
2、皮膚表現(xiàn)：皮膚銀屑病呈散在或泛發(fā)，常好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位。銀屑病的皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊、圓形或不規(guī)則形，其表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，除去薄膜可見點狀出血。
3、指/趾甲表現(xiàn)：約80%的患者有指/趾甲病變，無關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者指/趾甲病變?yōu)?0%。指/趾甲常見表現(xiàn)為頂針樣凹陷，炎癥遠端指間關(guān)節(jié)的指甲有多發(fā)性凹陷是其特征性變化。
4、全身癥狀表現(xiàn)：少數(shù)患者有全身癥狀，如發(fā)熱、體重減輕和貧血等。
并發(fā)癥：
銀屑病關(guān)節(jié)炎有相關(guān)的并發(fā)癥，包括肥胖、代謝綜合征、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松、糖尿病、心血管疾病、肝病、抑郁和焦慮、癌癥等。
診斷
診斷依據(jù)：
1、皮膚表現(xiàn)：銀屑病皮疹是銀屑病關(guān)節(jié)炎的重要診斷依據(jù)，約10%的患者皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎癥狀后，該類患者診斷困難，需細致詢問病史，如是否有銀屑病家族史、兒童時代是否有滴狀銀屑病，同時需檢查隱蔽部位的銀屑病如頭皮、肛周等，特征性放射學(xué)表現(xiàn)可提供重要線索。
2、指/趾甲表現(xiàn)：患者指/趾甲有頂針樣凹陷>20個，同時出現(xiàn)指甲脫離、變色、增厚、粗糙，橫嵴和甲下過度角化等。指/趾甲病變是銀屑病可能發(fā)展為銀屑病關(guān)節(jié)炎的重要臨床表現(xiàn)。
3、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：炎癥累及1個或多個關(guān)節(jié)，以指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等手、足小關(guān)節(jié)為主。遠端指間關(guān)節(jié)最易受累，常呈不對稱性，關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、壓痛和功能障礙。
4、脊柱表現(xiàn)：脊柱病變可有腰背痛和脊柱強直等癥狀。
相關(guān)檢查：
1、實驗室檢查：本病無特殊實驗室檢查，病情活動時炎癥指標如紅細胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高，免疫指標lgA、lgE增高，補體水平增高等；滑液呈非特異性反應(yīng)，白細胞輕度增加，以中性粒細胞為主；類風(fēng)濕因子（RF）陰性，少數(shù)患者可有低滴度的類風(fēng)濕因子和抗核抗體；骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累者中約50%患者人類白細胞抗原HLA-B27陽性。
2、影像學(xué)檢查：出現(xiàn)骨和軟骨的破壞，同時伴有病理性新骨形成是銀屑病關(guān)節(jié)炎的主要影像學(xué)特點之一。
①周圍關(guān)節(jié)炎：X線可見骨侵蝕、吸收并存而形成的典型“鉛筆帽”畸形，關(guān)節(jié)間隙狹窄或附著點受累，伴有骨刺形成或骨膜炎，骨性強直和內(nèi)生肌腱為特征的新骨形成、關(guān)節(jié)邊緣處邊界不清的鈣化等。
②中軸關(guān)節(jié)炎：常見單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強直，形成不對稱韌帶骨贅，椎旁骨化，其特點是相鄰椎體中部之間的韌帶骨化，形成不對稱分布的骨橋。
鑒別：
1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，二者均有小關(guān)節(jié)炎。
①銀屑病關(guān)節(jié)炎有皮疹和特殊指甲病變、指/趾炎、附著點炎。
②銀屑病關(guān)節(jié)炎常侵犯遠端指間關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)受累為主、常見腕關(guān)節(jié)受累。
③銀屑病關(guān)節(jié)炎患者類風(fēng)濕因子常為陰性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則為陽性。
④銀屑病關(guān)節(jié)炎具有特殊的X線表現(xiàn)，如筆帽樣改變，部分患者有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為對稱性小關(guān)節(jié)炎，可有皮下結(jié)節(jié)，X線以關(guān)節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?/p>
2、強直性脊柱炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎侵犯脊柱時，出現(xiàn)不對稱脊柱和骶骼關(guān)節(jié)病變，可為跳躍式病變，常發(fā)生在年齡大的男性中，但癥狀較輕，患者有銀屑病皮損和指甲改變；而強直性脊柱炎患者，其脊柱、骶骼關(guān)節(jié)病變常呈對稱性，發(fā)病年齡較輕，且無皮膚、指甲病變。
3、骨關(guān)節(jié)炎：二者均侵蝕遠端指間關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎患者常發(fā)病于50歲以上的老年人，可有赫伯登結(jié)節(jié)和布夏爾結(jié)節(jié)，無銀屑病皮損和指甲病變，也無銀屑病關(guān)節(jié)炎典型X線改變。
治療
治療方針：
銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療目的在于緩解疼痛和延緩關(guān)節(jié)破壞，同時需兼顧治療關(guān)節(jié)癥狀和銀屑病導(dǎo)致的皮膚損害?？蓞⒄疹愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥對患者進行治療，對已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者可考慮外科手術(shù)治療。
日常護理：
適當(dāng)休息，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉。
藥物治療：
1、非甾體抗炎藥：適用于輕、中度活動期患者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對銀屑病皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。以個體化治療為主，治療劑量根據(jù)患者病情進行調(diào)整，一種非甾體抗炎藥足量使用1～2周無效后才可進行更改。避免同時服用兩種或兩種以上藥物。
2、改善病情的抗風(fēng)濕藥：防止患者病情惡化，并延緩關(guān)節(jié)組織破壞。單用一種藥物無效時，可聯(lián)合用藥。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。
①甲氨蝶呤：藥物治療的首選藥，對銀屑病皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可口服、肌肉注射和靜脈注射。
②柳氮磺吡啶：對外周關(guān)節(jié)炎有效，從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，如療效不明顯可遵循醫(yī)囑增至最大量。
③硫唑嘌呤：除對關(guān)節(jié)炎有效外，對皮損也有效，一般情況下按每日常用劑量起服用，見效后給予維持量。
④環(huán)孢素A：可用于重度難治性銀屑病，其對皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，因此也可用于銀屑病關(guān)節(jié)炎治療。
⑤來氟米特：來氟米特是一種嘧啶合成抑制劑，能夠抑制T細胞的活化與增殖，可用于銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療。
3、依曲替酯：口服芳香維甲酸類藥物，用藥期間注意肝功能及血脂等。長期使用可使脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應(yīng)避免使用。
4、糖皮質(zhì)激素：口服糖皮質(zhì)激素對治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是經(jīng)典治療方案，但由于會加劇銀屑病皮疹，一般不用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎。
5、生物制劑：近年來用注射用生物制劑治療銀屑病關(guān)節(jié)炎取得了很好的療效，可與甲氨蝶呤聯(lián)用。
6、關(guān)節(jié)腔注射長效皮質(zhì)激素類藥物：適用于急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型患者，但不應(yīng)反復(fù)使用，1年內(nèi)不宜超過3~4次，注射時應(yīng)避開皮損處，過多的關(guān)節(jié)腔穿刺易并發(fā)感染，還可發(fā)生類同醇晶體性關(guān)節(jié)炎。
手術(shù)治療：
對已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者可考慮外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)成形術(shù)等。
物理治療：
紫外線照射治療、長波紫外線照射治療以及水浴治療，也可一定程度上緩解癥狀。
預(yù)后情況：
一般患者預(yù)后良好，只有約5%的患者有關(guān)節(jié)破壞和畸形。有家族銀屑病史、20歲以前發(fā)病、HLADR或DR4陽性、侵蝕性或多關(guān)節(jié)病變、廣泛皮膚病變等提示預(yù)后較差。
飲食
飲食建議：
1、鼓勵食用豆腐、豆?jié){、豆豉等豆制品，除了能保護心血管意外可以強筋健骨。
2、鼓勵食用甜椒，甜椒含的維生素C含量是人體每日所需要的兩倍，這些維生素可以有效的緩解關(guān)節(jié)炎帶來的疼痛。
3、鼓勵食用香蕉，香蕉是含鉀比較豐富的水果，同時含有豐富的維生素B6，葉酸和維生素C，也是可溶性膳食纖維的主要來源。
4、鼓勵飲用綠茶，綠茶含有豐富的抗氧化劑，可以有效的緩解關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀。
飲食禁忌：
1、杜絕煙酒刺激，戒煙戒酒。
2、避免過量食用辛辣刺激，海鮮類食物。
3、避免食用易過敏類的食物。
預(yù)防
預(yù)防：
1、去除各種可能的誘發(fā)因素，如避免感染、防止皮膚損傷等。
2、有銀屑病癥狀應(yīng)盡早就診，早診斷、早治療，有效控制病情發(fā)展。
3、注意皮膚清潔衛(wèi)生，防止銀屑病復(fù)發(fā)感染。
4、避免精神緊張、激動，保持穩(wěn)定的情緒及充足的睡眠，減少心理壓力。
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